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CADASIL病临床探讨 【关键词】 CADASIL  伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传脑动脉病是一种显性遗传性全身性动脉病，是近几年欧美发现的一种特殊类型的脑血管病或血管性痴呆病。该病于1977年首先报道，被称为“遗传性多发性梗死性痴呆”，其后的报道被称为“家族性硬化性血管病”、“家族性Binswanger病”等，1993年被正式命名为CADASIL病。在1993年第一次CADASIL国际会议以前仅报道了8个确诊的CADASIL家族，但到 目前 已发现400个以上的家族，亚洲对此病的 研究 主要开始于日本。  1 发病机制  CADASIL是一种显性遗传性全身动脉病。超微结构检查提示CADASIL是一个与动脉平滑肌相关的疾病，基因 分析 发现致病基因位于19q12的Notch3基因存在杂合突变。结果打破了原有正常的二硫键形成，导致蛋白构象发生改变，从而 影响 受体和配体之间的相互作用；或者导致同型二聚体或异型二聚体在血管平滑肌细胞的堆积，造成血管平滑肌细胞变性，平滑肌细胞的损害导致其分泌的内皮细胞生长因子减少而引起血管内皮细胞的损害，从而出现脑血管自我调节功能障碍和血脑屏障的破坏，出现血压于夜间过低，导致腔隙性脑梗死的产生及大脑白质的脱髓鞘。  病理改变  主要的病理改变为：全身性小动脉病；多发性腔隙性脑梗死；广泛性白质髓鞘脱失。腔隙性梗死主要出现在中央灰质、皮质下白质和脑桥，此外部分患者存在微出血改变。广泛性白质髓鞘脱失出现在大脑和小脑白质，额叶、顶叶和枕叶白质以及脑干最易受累，并且病灶呈对称分布，但弓形纤维一般不受累及。  临床表现  患者的发病年龄平均在29~74岁之间，大部分患者在发病后几年死亡。首发症状各异，包括中风、痴呆、有先兆的偏头痛和严重情绪障碍。反复发生的皮质下症状为CADASIL的主要临床表现，其 自然 病程多为30岁出现有先兆性偏头痛，10年后出现首次卒中，20~30年后出现皮质下痴呆，病程多为20~30年。  .1 脑梗死0%的患者出现卒中的表现，一般出现在疾病的中期，表现为反复发作的脑梗死或短暂性脑缺血发作，而且是常见首发症状，表现为典型的腔隙综合征，随病情的 发展 出现假性球麻痹症状。一般没有大动脉闭塞导致的大范围脑梗死。  .2 痴呆 在病情晚期出现假性球麻痹和皮层下痴呆，大约20%的患者仅表现为进行性加重的皮层下痴呆。但一般家族中总有患者存在卒中的表现或病史而不同于其他家族性痴呆，表现为记忆、注意力、操作和视空间等方面的障碍，也可以伴精神方面的异常以及焦虑抑郁现象。  .3 偏头痛 有先兆性偏头痛发作是CADASIL患者的早期临床表现，发生率约为30%。在大多数患者中，偏头痛发作为首发症状，发作的频率在第1次脑卒中发作后可能会有所降低。但我国及亚洲其他国家报道的患者缺乏偏头痛症状。  辅助检查  MRI是临床诊断CADASIL的重要手段之一，可以出现两个主要的改变：皮层下和中央灰质的多发性小腔隙性梗死；大脑半球内脑室周围白质在T2相出现高信号区，其中对称出现在外囊和额叶前区白质的长T2信号病灶是此病的MRI特点的一个重要指标。相同的影像学改变也可以出现在没有临床症状的家族成员中，脑桥和小脑损害的表现可以出现在疾病早期。因多发性硬化和线粒体脑肌病等可有与CADASIL相似的MRI表现，所以仅根据MRI并不能确诊CADASIL。CT扫描可以发现白质和基底节的病灶，但敏感性较MRI差；脑脊液检查通常正常；肌电图检查正常。病 理学 检查广泛采取的脑外组织活检 方法 是皮肤活检，可以依此进行确诊。  治疗  目前 没有根本的治疗方法，目前国外采取乙酰唑胺改善脑血液循环，同时需要服用碳酸氢钠。应注意的 问题 ：不要 应用 阿司匹林及抗凝剂；可以在发病6h内进行谨慎溶栓；注意血压，防止低灌注；可以应用神经保护剂，目前认为可行的神经保护剂有：依达拉奉、尼莫地平、银杏制剂及腺苷增效剂克林奥注射液。