脑血管病介入诊疗并发症及其处理.pptx

脑血管病介入诊疗并发症及其处理;一、围手术期并发症 ;1. 造影剂过敏;（1）速发过敏反应 发病机制：主要为IgE介导的过敏反应 临床表现：表现为脸红、瘙痒、皮疹，严重者出现心律失常、心跳骤停、休克、支气管痉挛、抽搐、意识丧失、甚至呼吸停止 预防和治疗 ?对高危患者，可预防性应用抗组胺类药物、皮质类固醇激素 ?一旦发生过敏性休克，应立即首选肾上腺素注射，可于股外侧肌注射，0.3~0.5mg/次，必要时重复或静脉注射;（2）迟发过敏反应：是指应用造影剂后1h~7d内发生的不良反应;同一患者，不同部位（图A腿部，图B腕部 ），应用碘佛醇后第3天出现的药物性皮炎（充血及水泡）; 预防措施 有过敏史或正在用白介素-2者，应谨慎 避免使用皮试中交叉反应阳性的造影剂 避免使用非离子型二聚体 可延时查看皮试 可检测淋巴细胞转???实验和药物激发实验 治疗方法 可外用皮质类固醇激素，口服抗组胺药物 严重者全身用类固醇激素;2. 造影剂肾病（contrast-induced nephropathy, IN）;临床表现：多无症状，或表现为急性肾功能不全的症状 预防和治疗 对单纯血肌酐升高者，手术前后应充分静脉补液加强水化 减少肾毒性药物，如利尿剂、甘露醇及多巴胺的应用 选择合适的造影剂，如非离子型二聚体含碘造影剂 尽量限制造影剂用量 术后密切监测肾功能;3. 造影剂脑病（contrast-induced encephalopathy）;临床表现 患者突然烦躁不安、意识模糊、抽搐 对周围人及空间失去定向力，记忆障碍，视力或视野部分或完全损害 各种形式的肢体瘫痪、失语、失用 发热、头痛、颈部抵抗等无菌性脑膜炎表现;预防和治疗：主要是补液、对症处理，对无禁忌证者可适当应用类固醇激素 ;4. 其他罕见并发症;1.穿刺部位及邻近组织损伤;神经病学（第8版）;股动脉穿刺部位假性动脉瘤 （实心箭头为瘘口，空心箭头为瘤体）;2. 脑缺血事件发作;病因及发病机制 高压注射造影剂、导丝导管操作导致斑块或附壁血栓脱落 操作导致血管痉挛或动脉夹层 抗凝不足或导管内滴注不连续，导管内形成血凝块 球囊扩张或支架置入时斑块被切割成碎屑，或其他栓子（如空气、栓塞材料）引起栓塞 球囊扩张或支架释放时引起斑块挤压移位导致“雪犁效应”或穿支受牵拉闭塞 低灌注；内皮损伤、支架折裂或未完全贴壁导致血小板聚集、支架内急性血栓等;临床表现 可发生于术中或术后短时间内，可因受损血管的大小、部位不同而表现各异 若小血管或非重要功能脑区血管闭塞，可无症状或表现为局灶性神经功能缺损，如突发一侧肢体麻木、无力或语言障碍 若颈内动脉、大脑中动脉或基底动脉等大血管闭塞，患者突发意识不清、抽搐及肢体瘫痪，严重者危及生命 需急诊颅脑CT排除颅内出血 ;保护伞中的栓子;预防和治疗 术前充分评估，3~5d双联抗血小板治疗；如需急诊介入，则应给负荷量抗血小板药（阿司匹林300mg 和氯吡格雷300mg） 穿刺成功后术中全程全身肝素化（肝素70U/kg，急性出血性脑血管病除外） 规范手术操作，导管需冲洗并持续加压滴注；严防导管内空气存在；血管入路高度迂曲或管内存在不稳定斑块者，导管应在导丝引导下缓慢推进 颈内动脉起始部支架置入，可依病变状况选择近端或远端脑保护装置 对富含穿支的颅内动脉狭窄，尽量选用小球囊预扩张，防止“雪犁效应”效应发生 术后继续双联抗血小板治疗至少3个月 一旦发现短暂性或持续性新发神经系统体征，应尽快评估治疗血管和其他血管 对急性血栓形成者，除了使用抗栓药，必要时可行急诊溶栓或取栓等多模式治疗 ;3. 血管迷走反射;预防和治疗 做好术前心脏评估。对心动过缓者，行阿托品试验或动态心电图检查，必要时术前安置临时心脏起搏器 术中备用阿托品及多巴胺。在球囊扩张和/或支架置入前和/或中，根据心率及血压情况，可预防性应用阿托品。若术中单纯血压过低，补液及应用多巴胺即可 若患者能够配合，必要时嘱其用力咳嗽 拔鞘后包扎加压适度 注意：颈动脉窦敏感性有明显个体差异;4. 脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome, CHS）; 危险因素 ①高龄 ②长期高血压 ③手术侧血管高度狭窄 ④对侧血管高度狭窄或闭塞 ⑤Willis环不完整 ⑥术后血压管理不当，等 ;预防和治疗 重视高危患者的识别及早期临床症状的发现 术后采用TCD密切监测脑血流量，MCA血流增加100%认为是CHS的特征性表现 术后适度控制血压，对高危患者降低