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随访工作计划 　　篇一：随访计划及流程　　肿瘤科随访计划及方法　　目的：根据病人治疗项目及各个治疗阶段的需要，实施用药、周期性治疗以及放疗患者的调整靶区等的提醒，治疗毒副反应的检测和干预，心理辅导，病情预测告知等内容，以便加强医嘱执行的顺从性，提高治疗效果，防范和化解医疗风险。　　方法：　　1 根据治疗过程中的特异性阶段，实施个体化随访。　　2 由主管医生决定需要随访的患者并详细记录随访的时间，内容，处理结果，以及是否继续随访。对特殊情况必须随时随访。 3 随访工作必须规范、灵活，及时反应患者病情。随访人员必须在全面掌握最新医嘱和准确的检查结果后才能开始随访，严禁主观臆断、猜测和粗心大意。　　4 随访工作必须尊重病人隐私，行为礼貌，用语规范，不失人情且符合医学相关法律。　　5 随访医师不能单独依赖随访信息作出医学判断。 6 当得知患者已死亡时，语言语气要注意分寸。 　　肿瘤科随访流程：  　　1 出院半月内主管医生进行随访。 　　2 拨通电话后问候，自我介绍，说明来意。　　3 详细询问病情，认真听取病人或家属的陈述。　　4 根据随访前掌握的病情，进行康复健康指导，提醒复诊和下一周期治疗的日期。化疗患者提醒有关检测如血液分析、肝肾功能检测的间隔时间。门诊继续放疗患者提醒放射野改野的日期，并提醒体表标志是否清晰。　　5 征求意见。　　6 询问有无其他需要帮助的事项并解答。　　7 结束语　　8 记录随访内容。　　篇二：随访工作实施方案　　南郊镇中心卫生院出院患者随访工作实施方案　　为积极推行医院倡导的院前、院中、院后一体化医疗服务模式，将医院服务延伸到院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，根据《南郊镇中心卫生院随访工作实施方案》（南卫字【XX】13号）文件要求，结合我科实际，制定出院患者随访工作实施方案。　　1、随访范围:所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。妇科、肛肠科住院病人由西杰负责出院随访，并做好登记工作；其余住院病人的随访工作由护理科工作人员负责，实行首诊负责制，即住院时谁负责收入，其随访工作由谁负责，并做好随访登记工作。　　2、随访形式：主要采用电话随访、接受咨询、上门随访等。　　3、随访内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。　　4、随访时间：随访时间根据病人的病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需要长期治疗的慢性病人或病情恢复慢的病人出院2-4周进行随访。　　5、随访工作制度同我院13号文件要求。　　篇三：慢病随访工作计划　　单位名称：桃坪镇卫生院 　　慢病随访工作计划 　　桃坪镇卫生院慢病随访工作计划 为进一步做好重性精神疾病、高血压、2型糖尿病患者和老年人健康管理服务项目工作，提高重性精神病及慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康。根据《国家基本公共卫生服务管理规范》（XX版）等文件要求，结合我乡实际情况，特制定XX年度慢病随访工作计划。　　一、工作目标　　1、建立慢病基础信息系统，利用现有络对重性精神病、糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。　　2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。　　3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。　　4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立区疾控中心管理、上级医疗机构评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理重性精神病、高血压、糖尿病管理模式和机制。　　5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。　　6、建立规范化的重性精神病、高血压、糖尿病档案管理系统。　　二、建档工作目标　　1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上；　　2、建立高血压、糖尿病、重性精神病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。　　三、实施计划　　建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病、重性精神病综合防治机制。　　１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗、免费