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2014年第一季度患者病情评估及诊疗方案督导检查总结分析
一、为加强住院患者管理，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，切实保护患者合法权益，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，减少医疗纠纷的发生，医务科于2014年4月10—18日通过查看运行病历对患者病情评估及诊疗方案进行专项检查，以了解现状并逐步整改。
1、检查20个临床科室，共34份病历，分别是：胸外科科2份；产科2份；神经外一科2份；儿科2份；神经外二科2份；心血管科2份；骨科2份；妇科2份；急诊科2份；五官科3份，神经内一2份，神经内二科2份，消化呼吸科2份，皮肤科1份，普外科2份，肾内科1份，感染性疾病科1份，内分泌科2份。具体情况见各科室检查表。
2、突出问题是科内对病情评估制度未进行系统培训，这些科室是：急诊科，肾内科，神经外二科，普外科，皮肤科，内分泌科，肿瘤内科，眼、耳鼻喉科，产科，感染性疾病科，共10个科室。
3、具体存在问题：
存在问题
例数
评估时限不及时
4
评估内容不全
8
无病情评估表
3
评估不能体现对诊疗方案
3
无替代方案
15
（1）评估时限不及时的有：产科2份，妇科1份，普外科1份。
（2）评估内容不全的有：急诊科1份，普外科1份，皮肤科1份，神经外二科1份，眼耳鼻喉科1份，神经内二科1份，骨外科1份，内分泌科1份。
（3）无评估表的科室有：产科2份、妇科1份。
（4）评估不能体现对诊疗方案支持的有：产科2份，妇科1份。
（5）无替代方案的有：产科2份，肿瘤内科2份，急诊科1份，骨外科1份，妇科2份，肾内科1份，胸外科1份，消化呼吸内科1份，神经内二科1份，普外科1份，皮肤科1份，口腔科1份。
二、检查结果分析如下：
根据抽查结果显示：无替代方案，占45.5%，其次评估内容不全面存在问题排在第二位，占24.2%，再次为评估时限不及时，占12.1%。患者病情评估与诊疗方案落实较好的科室有：神经内一科、神经外一科、心血管内科、儿科。
三、原因分析如下：
1、科主任未对病情评估制度安排系统培训，未引起科室重视，虽有医院集体培训，执行力差。
2、科室医务人员对患者入院评估、再评估及出院评估要求时限模糊，特别是年轻医务人员对评估时限不知晓。
3、妇科及产科存在病种的局限性，住院分娩及引、流产无病情评估。
4、病情评估是医生对患者病情的评估，当患者病情变化时及时调整诊疗方案，在妇产科对术后病人的评估未能体现出科室病情的特点。
5、医患沟通中无替代方案或替代方案内容不全面，医患沟通不协调，我院面对患者群体主要来源于农村人口，文化层次较低，沟通相对困难，在与病人交谈过程中，患者或其家属对患者患病的替代方案不知晓。
四、整改措施：
1、院周会中强调各科室限期进行相关培训，学习相关规章制度，对制度及规定做到人人知晓，重点是科室年轻医务人员。在规定的时限内做好患者入院病情评估，手术患者做好术前手术风险评估，并详细填写各项目，患者病情危重、病情变化时应随时评估，记入病程记录中。
2、对妇、产科这种特殊科室，病情评估根据科室自己特点制定，由科室讨论商议后报医务科，并由医院医疗质量与安全管理委员会审核后制定病情评估单。
3、医患沟通中医生跟病人沟通尽量少用医学专业术语，让病人充分理解，减少医患冲突的发生，构建和谐医患关系。
医务科
2014年04月20日
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