腹膜透析置管术及围手术期处理PPT课件.ppt

管周渗漏 临床表现： 早期渗漏，导管植入术后30天内 切口或透析管出口处（管周）有渗液 多在恢复正常活动或开始CAPD时明显 管周渗漏 诊断： 排除了皮下组织渗出细胞浆液，即可诊断透析管周渗漏。 尿糖试纸来鉴别，若是切口处或透析管周渗漏，葡萄糖浓度高，试纸显示强阳性；若是皮下组织渗出细胞浆液，试纸不显示强阳性。 管周渗漏 治疗： 可暂停腹透 若需继续透析治疗，则可改用小容量间断腹膜透析，并减少留腹容量和时间，或转作血液透析。 一般2周后可缓解。 如果持续渗漏可考虑外科修复，在愈合期内暂行血透。反复渗漏可能需重植导管。必要时可预防使用抗生素以防止感染。 皮下渗漏 临床表现：后期渗漏 腹部皮下水肿或腰围增粗 体重增加，但无下肢水肿 阴囊、阴茎或阴唇部水肿：与鞘状突未闭出现疝、腹膜缺陷（沿管周）有关。 腹壁疝 超滤失败、出超量下降 多发生在CAPD1年左右，部分在第2年，少发生在3年后。 皮下渗漏：外生殖器水肿 透析液可以通过以下两条途径到达阴囊等外生殖器： （1）、透析液通过精索到达阴囊，导致阴囊和阴囊壁水肿； （2）、腹壁上腹膜存在缺陷，这常与透析管有关。透析液通过腹膜上的缺口沿腹壁向下渗出，导致包皮和阴囊水肿 皮下渗漏 * 漏 液 图3腹壁水肿 治疗 改为低容量PD 治疗(如低容量APD 或or 1 L CAPD) 暂转作血液透析待腹膜愈合 应尽快明确腹透液渗漏的原因和部位，手术修补腹壁缺损 腹壁水肿：CT 扫描发现隐蔽的疝存在 生殖器水肿: CT 扫描发现未關閉的鞘狀突 ，修复手术 漏 液 * 预 防 置管手术时缝合腹膜和腹直肌后鞘应采用双荷包缝合或双层缝合 对于腹壁较薄弱者，术后应注意选用适当透析容量逐渐增加。 出现渗漏，应尽快明确腹透液渗漏的原因和部位，给予不同处理。 手术切口的选择 漏 液 * 腹透管功能障碍 机械性梗阻 腹透管移位 腹膜透析管自身张力过度 肠道逆蠕动过度 复位 手术 网膜包裹 腹透管内阻塞 腹透管皮下段扭曲打折 透析管正确位置 腹透管功能障碍 男性：膀胱直肠陷窝 女性：子宫直肠陷窝 * 腹透管功能障碍 腹透管移位：发生率达17%-20% 1、Hwang SJ,et .Perit Dial Int.1998;18(4): 433-5. 2、 Chen ，Perit Dial Int. 2007 ; 27(5):554-6. * 腹透管功能障碍 腹透管移位 原因： 导管植入的角度 导管植入位置 肠蠕动 网膜牵拉 灌入过多透析液 * * 准 备 事 项 签署手术同意书 选择麻醉方式，如用普鲁卡因则要做皮试，如采用全麻或硬膜外麻醉术前禁食8h 注意腹部清洁卫生，术前1天备皮 有便秘者予灌肠，前列腺增生者检查有无尿潴留 术前用药： 可预防性使用抗生素（头孢1/2代1-2g） 紧张恐惧者可术前0.5h肌注苯巴比妥钠0.1-0.2g 腹透置管术术前准备 * 手术准备 严格消毒环境、无尘，室温不低于20℃ 洗手、带口罩帽子 平卧体位 手术室 医护 人员 患者 腹透导管、钛接头、短管、导引金属丝、隧道针、透析液、常规消毒物品、无菌巾及纱布等 物品 * 腹膜透析导管的种类 4. 腹透置管术后护理 3. 手术置入过程 2. 腹透置管术前准备 1. 5. 主要内容 腹膜透析管相关并发症 * 腹膜透析置管的基本方法 解剖法置管术 （目前使用最广泛的方法） 穿刺置管术 （并发症多，建议不采用） 腹腔镜引导下置管术 (不推荐作为常规手术） * 腹膜透析置管的基本方法 手术由谁来作 普外科医生 肾内科医生 ？ －腹膜透析标准操作规程 要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功 * 急诊腹膜透析置管体表定位 维持性腹膜透析置管体表定位 采用脐下2cm经正中穿刺点 先确定耻骨联合上缘，再标记腹正中线，向上9~13cm，正中线左侧或右侧旁开2cm左右，标记为切口位置，此外还有麦氏点或反麦氏点 腹膜透析导管体表定位 * 解剖法置管术 * 消毒 上至剑突下 下至双侧腹股沟 两侧至腋中线 注意脐的消毒 解剖法置管术步骤 * 解剖法置管术步骤 局麻 切开皮肤 * 解剖法置管术步骤 分离皮下脂肪至前鞘、提起前鞘、钝性分离肌肉 解剖法置管术步骤 检查腹透管，看清有侧孔端 浸泡两cuff，挤 出空气，以易于组织 与cuff粘连 放置导丝时，注 意远端留出2cm。 * 解剖法置管术步骤 切开腹膜、 缝合腹膜、置入 腹透导管 * ? 解剖法置管术步骤 经腹透管内注入加 肝素的生理盐水100ml 放水成线。试水成功后缝合。 * 解剖法置管术步骤 隧道针牵引下，