麻醉相关新技术、新业务进展.docVIP

麻醉相关新技术、新业务进展 题目：超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞 单位：南昌大学第二附属医院麻醉科 邮编：330006 作者姓名：龙小飞 胡衍辉 徐国海 联系电话 超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞 超声成像的基本原理 超声波 超声波是指不能被人耳听到的高频声波（频率大于20kHz）。医用的超声波频率在兆赫（MHz）区，通常使用的频率为1~20兆赫兹，波长大约为1mm。因此对大于1mm的组织结构分辨率较好，大多数神经的直径在2~10mm之间，使超声能用于神经阻滞。 超声探头 超声探头（换能器）具有双重功能，即发射和接收声波，如果对超声探头内的压电晶体（石英）芯片施加电流，可产生震动形式的机械能，即超声波。当超声波在具有不同阻抗的组织内传导时，经反射、折射和/或散射，被反射回探头的声波转变成电信号，这些电信号经超声仪进行处理，即形成了超声图像。 超声图像 根据反射声波量的不同，组织结构会呈现出不同的超声图像。含水量高的组织，例如血管和囊肿，超声表现为无回声图像（黑或暗），因为超声波容易通过这些组织传导，并且几乎没有反射。相反，骨和韧带可阻挡声波的传导，被反射回超声探头形成强回声图像（亮或白）。具有中等致密度和声阻抗的组织，例如肝实质和甲状腺，超声表现为低回声图像（灰色）。 图像分辨率 图像的清晰度由空间分辨率决定，分辨率是超声仪区分两个结构的能力，空间分辨率包括轴向分辨率和侧向分辨率，与超声的频率有关。轴向分辨率是指区分沿超声束轴上的两个结构的能力，轴向分辨率由超声波的频率决定。高频波波长短，轴向分辨率好。侧向分辨率指区分位于并列的两个结构的能力，侧向分辨率与探头的声束宽度有关，与超声波的频率成反比。高频探头波长短，声束宽度窄。 许多因素会影响超声图像的分辨率。总的来说，高频探头产生的分辨率高。但是高频探头在组织中衰减严重，因此不适用于皮下5cm的结构。机体组织对声波产生折射、散射和吸收，返回探头声波减少，成像会较差。现在的超声仪可以通过调整增益来显示表浅的和深部的组织。增加增益可使整个图像比较白，增益增加太多会使整个图像变得雪白而致所有的结构都变得不可见。只有当一个强劲的信号传回探头时才能显示一个清晰的目标图像。因此，图像的品质和组织的回声很大程度上依赖于图像产生的角度，最好是90°（即超声束与目标垂直） 超声探头扫描操作 探头扫描涉及三个基本操作：1）调准：指探头沿皮肤表面滑行跟踪显示神经的长轴。2）旋转：指探头沿顺时针和逆时针转动，有助于通过调整超声束对准目标，显示神经长轴与短袖或阻滞针的图像。3）倾斜：指探头与皮肤表面构成角度，有助于获得最佳成像角度（90°）和传回最强的超声信号。 进针方法 实时跟踪阻滞针的活动和显示进针轨迹有两种方法，“平面内法”是指穿刺针进针与超声束长轴平行，这样可完全显示整个针干和针尖的位置。“平面外法”是穿刺针进针与超声束长轴垂直，整个穿刺针只能显示为一个亮点，很难准确定位针尖的位置，通常只能通过观察局部组织的活动和背侧的超声阴影来推断。 直/曲线探头 探头分为直线探头和曲线探头。直线探头是直线图像，用于表浅的结构；曲线探头是扇形图像，用于深层结构，因为声束散射，他的分辨率低于直线探头。高频波对浅表结构有极好的分辨率，而低频率波则有较好的穿透深度。 超声在神经阻滞中的应用 神经阻滞的临床效果依赖于将局麻药注射到恰当的位置。如神经阻滞效果不佳，主要是因为局麻药未注射到最理想的位置，导致其分布未能浸润到神经组织周围。 传统阻滞方法和神经刺激仪技术 传统的神经阻滞主要依据体表解剖标志或邻近结构（如动脉搏动）来确认需要阻滞的目标神经，通过盲探，寻找异感，来阻滞目标神经。神经刺激仪阻滞技术是给予某一神经纤维一定的电刺激后，通过观察所支配肌群的收缩来判断阻滞针尖是否接近目标神经。这种方法提高了神经阻滞的成功率，也减少了为引出异感而造成神经纤维的损伤。但是，无论是传统盲探法还是神经电刺激法，都是间接的阻滞方法，这些方法都存在显著的不足。1、这一技术都必须依靠明显的解剖定位标志，如果患者过度肥胖或神经走行变异，穿刺难度就会增加，成功率就会降低。2、盲探可能造成神经组织及其周围结构的损伤，导致严重并发症。3、传统盲探法不能确认局麻药的扩散情况，达不到最佳的阻滞效果。超声对神经的显像使超声用于神经阻滞成为现实。 超声最早用于神经阻滞是在1978年，直到20世纪九十年代才逐渐得到推广。随着超声技术的进展，已可在几乎直视的情况下看清穿刺经路，及局麻药注射后药液扩散和分布情况。Marhofer等报导，在过去的10年中，使用超声引导完成的区域神经阻滞4000余例，成功率近100％。与神经刺激器相比，超声引导下神经阻滞，感觉阻滞和运动阻滞起效的时间更快