课件：糖尿病肾病及肾功能衰竭.ppt

糖尿病肾病腹透病人的特殊之处 血糖控制比透析前困难： 大量从透析液中吸收糖 运动的减少和肥胖导致胰岛素抵抗明显 为肾病综合症的表现，营养状况令人堪忧 大量蛋白尿，即使是在透析后仍然丢失蛋白 低蛋白血症 水肿明显 糖尿病肾病腹透病人的特殊之处 病人的水盐控制更难 由于病人的血糖比无糖尿病的病人高，所以病人血的渗透压（张力）高，驱使病人喝水的力量更强， 尿钠清除障碍导致病人水及盐的潴留更为明显 胰岛素的使用造成 糖尿病肾病本身 容易出现高钾血症 合并症多 视网膜病变—视力较差 心、脑血管病变 足部病变 糖尿病病程长，合并症多，透析后病人对于自己的生活更容易丧失信心，自暴自弃，生活方式和饮食的干预更为困难 糖尿病肾病腹透病人的特殊之处 我们的优势 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 能够改善糖尿病病人预后的干预方式 Multidisciplinary team Use of case managers Scheduling of planned diabetes follow-up visits (delivery system design) Self-management support Reminder systems and feed back on physician performance( clinical information systems) Educational materials and meetings for physicians (decision support) Bodenheimer T, Wagner EH, Grumbach K: Improving primary care for patients with chronic illness: the chronic care model, Part 2. JAMA 2002;288:1909-1914 美国透析病人透析后的管理情况 （以K/DOQI guidelines为目标） . USRDS 2005 Annual Data Report 我们的糖尿病腹透病人的管理模式 多学科合作团队 循证医学的标准 强化糖尿病治疗 持续质量改进 五个E 原则：教育、评估、鼓励、锻炼、工作 强化糖尿病管理 严格血糖控制 严格容量控制和血压控制 血脂控制 饮食管理 糖尿病足护理 抗凝治疗 合并症控制 康复 糖尿病病人的血糖控制 糖尿病腹透病人血糖升高和控制血糖因素简单理解 使血糖升高 吃饭（短时） 透析液中的糖吸收（长时) 降血糖 胰岛素 短效（R） 中效 （N） 预混（30R；50R） 药物：拜糖平 糖尿病血糖控制的目标 PD: 全天平均血糖8.3mmol/L HbA1C：＜7％或更低 行腹膜透析的糖尿病患者，控制血糖的目标还包括：①在整个换液过程中维持正常的血糖水平，②控制餐后血糖；③避免低血糖反应。 ADA: 空腹血糖：＜7.2mmol／L 餐后：＜ 10.0mmol/L HbA1C：＜7％ 控制血糖方法 生活方式改变：鼓励多活动 饮食控制 降糖药 禁忌：特别是双胍类（乳酸酸中毒） 噻唑脘二酮类（Thiazolidinediones）：研究当中 胰岛素 ：最主要 胰岛素使用方法 剂型选择：超短效（lispro or aspart） 30R 50R R N 长效 最常选择 ： 30R 50R 诺和灵30R或50R每日早晚2次皮下注射法，个别病例需中餐前加一小量短效。 三次短效+中效: 少用 胰岛素使用方法 给药途径： 腹腔内注射、皮下注射、两者联合应用 一般采用皮下注射法，皮下注射优于腹腔内给药： 减少腹膜炎的感染机会 避免腹膜功能改变 减少药物浪费 给药顺序：皮下注射胰岛素---换液----吃饭 皮下使用胰岛素调整原则 对于透析前就使用胰岛素的病人 胰岛素量=透前胰岛素用量+对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量 对于透析后才使用胰岛素的病人， 胰岛素皮下注射的总用量 = 未使用腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用量（0.2u/kg/d）+对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量 研究表明，透析液留腹4-6小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达50-80%，由于腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不高，因此，我们采用50%的吸收量来计算我们按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷×50%），以每吸收4g葡萄糖增加1U胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值） 胰岛素理论预增量=（葡萄糖总量×50%）/4 葡萄糖浓度 实际%含量 g/2L 实际吸收量 胰岛素量 1.5% 1.36% 27.2 13.6