调解计划申请表格小型企业.PDFVIP

調解計劃《申請表格》（小型企業 ） 金融糾紛調解中心( 調解中心) 本中心檔號：___________________ 金融糾紛調解計劃( 調解計劃) 收件日期： 申請表格 （適用於小型企業（小企） ） (只供調解中心人員填寫) 請在適當的□內加上 “√”號 I. 申請日期 ： 年 月 日 II. 申請人詳細資料 1 業務名稱[ 見註(1)] 2 商業登記號碼[ 見註(1)] 3 業務形式[見註(1)] □ 合夥企業 □ 有限公司 4 請說明是否集團成員 □ 是 □ 集團的附屬公司 □ 集團的母公司 □ 不是 見本申請表格尾部 的註( 1) 5 聯絡資料 電話號碼 ： 傳真號碼 ： 電郵地址 ： 6 聯絡人姓名 * 先生／女士／太太／小姐 （*請刪去不適用者） 7 聯絡人職銜 8 通訊地址 1 2018 ToR_FDRS_AF(SE)v.1.0tc_January 2018 III. 金融機構詳細資料 1 金融機構名稱 2 聯絡人 3 聯絡人電話號碼 4 地址 IV. 爭議詳情 1 引起爭議的金融服務的性質 ( 例如：金融機構所提供或經 其提供的金融產品或服務， 或關於該等金融產品或服務 的意見) 2 所涉及的金融產品的名稱 3 參考號碼或帳戶號碼 4 購買金融產品或獲提供服務 ／意見的日期[ 見註(2)] 5 知悉蒙受金錢損失的日期 [ 見註(2)] 6 申索金額 □ 港幣 [ 見註(2)] □ 其他貨幣 [ 註(2) ：除非雙方當事人同意按《受理準則》（延伸合資格爭議）提交有關申請予調解中心審 核，否則如申索由購買金融產品／服務日期或首次知悉損失日期起計超過 24 個月提出及／或 金額超過港幣 100 萬元 （包括任何指稱為損失的款項的利息）（或等值外幣），則調解中心可拒 絕受理有關申請。] V. 就爭議採取的行動 1 你有沒有向有關金融機構提 □ 有。日期： 出書面投訴？ 請闡述投訴內容： [見註(3)] □ 沒有 [註(3) ：申索如非先由有關金融機構處理，則調解中心沒有權限處理。] 2 2018 ToR_FDRS_AF(SE)v.1.0tc_January 2018 2 有關金融機構有沒有以書面 □ 有。日期： 回覆你的投訴？ □ 沒有 3 有關金融機構有沒有提出任 □ 有。詳情： 何和解協議 / 補償？ □ 沒有 4 你有沒有向法院提出任何訴 □ 有。法院檔號： 訟？ □擱置法院訴訟程序 [見註(4)] □已給予法院適當通知 □已作出裁決 □ 沒有 [ 註(4) ：申索如曾循法院訴訟程序作出裁決 ，或法院並未命令擱置訴訟程