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低碳建築聯盟 低碳建築材料、建材、設備系統、長壽命減碳工法認 證 申 請 書 本申請適用類別： 低碳建築建材認證公司團體之建材產品具減碳效益認證為LCBA低碳建材。 低碳建築工法認證公司團體之建材組成工法構件申請LCBA低碳工法認證。 低碳建築長壽命減碳建材認證公司團體可提供施工之工法構件可延長使用壽命申請LCBA長壽命減碳工法認證。 低碳建築設備系統認證公司團體之低碳設備系統具備減碳效益申請LCBA低碳設備系統認證者。 申請案件名稱： 受理認證機構： 低碳建築聯盟總部 受理掛號號碼： 掛號日期： 　　　　年　　 　月　　 　日 申請報告書目錄 TOC \o 1-3 \h \z \u 一、 低碳建材、工法、設備系統、長壽命工法認證認可申請書 一-1 (一)、申請人資料 一-1 (二)、產品製造廠相關資料 一-1 (三)、廠商產品製造、生產資料表 一-2 (四)、申請報告授權書 一-3 (五)、廠商產品型錄 一-4 二、 申請認可評定 二-1 (一)、申請認可事項 二-1 (二)、低碳建材、工法、設備系統與長壽命工法評定專業機構 二-1 三、 評定意見回覆表 三-1 四、 申請案件概要總表 四-1 五、 低碳建材、工法、設備系統、長壽命工法簡介 五-1 (一)、用語定義 五-1 (二)、認證基準 五-1 (三)、標章標示說明 五-5 六、 基準案碳排放報告 六-1 (一)、基準案簡介 六-2 (二)、基準案生命週期碳排量說明 六-2 (三)、基準建材之碳足跡指標評估 六-2 七、 申請案碳排放報告 七-1 (一)、申請案簡介 七-2 (二)、申請案產品照片 七-2 (三)、申請案施工實績 七-2 (四)、申請案生命週期碳排量說明 七-3 (五)、申請案之碳足跡指標評估 七-3 八、 減碳比檢討 八-1 相關說明附件 八-1 附件一 例：相關專利/其他認證文件 附1- 1 附件二 例：現場能源量測資料/製程能源用量紀錄 附2- 1 低碳建材標章審核認可申請書.190213 PAGE 六-1 低碳建材、工法、設備系統、長壽命工法認證認可申請書 茲依低碳建築聯盟 低碳建材、低碳工法與長壽命減碳工法的評估方法與認證基準第4點規定，檢同「低碳建材」與「基準建材」之碳足跡認證申請書乙份，申請低碳建材標章證書，謹請認可。 此致 低碳建築聯盟 申請人資料 法人、公司或 商號名稱 負責人姓名 登記字號或 公司統一編號 地址 聯絡電話 案件聯絡人 產品採購連絡人 案件聯絡電話 產品採購連絡電話 案件聯絡E-mail 產品採購E-mail 公司簡介 (200字內，將登載LCBP平台) 公司網址 填寫者提供免費登載於LCBA及LCBP網站友站連結服務 產品製造廠相關資料 □同申請人(下表免填) 法人 、公司 或商號名稱 登記字號 負責人姓名 國民身分證統一編號 (國外廠免填) 地址（國別） 申請人簽章： （簽章） 申請日期： 年 月 日 廠商產品製造、生產資料表 廠商基本資料 工廠名稱 地　　址 聯絡人 聯絡電話 產品名稱 產品單元單位 相關認證 □綠建材標章： □專利： 產品 單元單位原料組成 (必填) 原料名稱 單位材料數量 數量單位 備　註 例：水泥 例：0.15 例：m3 產品生產製造加工過程說明 廠商： 日期： 申請報告授權書 案件名稱： 申請單位： 本人所送申請報告書圖資料，將其著作財產權： □ 同意公開於評定通過後。 □ 同意公開於 年 月 日。 □ 不同意公開 提供其他申請人印刷、複印、錄影、筆錄或其他方法直接、間接、永久或暫時性之重複製作。 上述授權內容無須訂立讓與及授權契約書，依本授權所為重製之利用均為無償，並同意對其所授權者不行使著作人格權。上述同意與不同意之欄位若未勾選，本人同意識同予以公開。 申請人簽章： （簽章） 年 月 日 廠商產品型錄 申請認可評定 申請認可事項 □新申請 □變更申請（原證書編號： ） 低碳建材、工法、設備系統與長壽命工法評定專業機構 機 構 名 稱 LCBA低碳建材、工法、設備系統與長壽命工法委員會 申 請 單 位 評 定 人 員 受理日期 承辦工程師 書審通過日 審