讨论ACEI类在终末期肾衰中的应用.docVIP

【讨论】终末期肾衰到底能否用ACEI类药 　　终末期肾衰一般认为不能用ACEI，但也有持反对意见者，到底能否用ACEI类药？请大家各抒己见。 　　ESRD的患者可以使用ACEI，因为这类患者高血压的机理大多为水钠潴留和RAS系统的问题。故可以使用。当然应该最大可能的充分透析，虽然我国因为经费的问题，有很大难度。 　　ACEI在肾功能不全的病人中使用时，要观察肌酐变化，升高50%时，要停药；当然对于非透析的病人还要观察是否有高钾血症。 　　ACEI在肾功能不全的病人中使用时，需密观患者肌酐变化，若两周内升高50%时，或有高钾血症要停药；对于透析的病人如没有明显的高钾血症，我认为是可以用的。 　　一般肌酐大于3毫克就要很慎重了，大于4毫克就不能用了，这是有指南的。别乱来，等到人家的肌酐升高50%才停药，能降下来？打官司死定了！ 　　肾功能不全的病人常规可使用ACEI或ARB类药物，尤其是对于伴有高血压的患者。其作用有： 　　1。改善肾单位“三高”状态（高压力，高灌注，高滤过） 　　2。抑制系膜基质增生 　　3。改善局部免疫调节作用 　　但是，这类药物可使肾单位GFR下降，Cr以及BUN升高，有报道称，若Cr》250mmol/l，ACEI类最好不用，若Cr》300mmol/l，ARB类最好不用。 　　不过，在透析的前提下，对于尿毒症伴有高血压的患者也可酌情使用，但要注意监测。 　　在威海的全军肾脏病会议上听候凡凡教授讲到，国外有研究表明，只要应用ARB，不论早晚，对肾脏病的治疗都有好处。ACEI联合ARB可以减少ACE的逃逸。 　　首先应明确ACEI的治疗对象是“终末期肾衰”还是慢性肾衰，如为终末期肾衰，又当分为几种情况： 　　1)已透析：此时ACEI对肾功能的影响可以不考虑，但ACEI可能导致EPO治疗贫血的疗效降低，需注意； 　　2)未透析，以前未用过ACEI：此时为避免ACEI导致SCR上升以及致命的高钾血症，不主张应用ACEI，但不妨在严密观察SCR、K的情况下应用ARB(科素亚等) 3)未透析，以前一直使用ACEI：此时不必急于停用ACEI，但应关注血钾问题。如出现高钾则应停药。 　　如为早-中期慢性肾衰（SCR3mg/dl），只要不存在妊娠、肾动脉狭窄等ACEI的禁忌证，可以试用ACEI，观察SCR变化情况，通常情况下，由于ACEI同时扩张入、出球小动脉，但以出球动脉扩张更为明显，因此肾小球内压降低，GFR降低，SCR上升，但此种上升是“保护性的”，反而是ACEI治疗有效的表现。只要SCR上升幅度小于30%，无高钾，无严重咳嗽，均可使用ACEI。 　　补充一点：ACEI导致的干咳有时在服药数月后才出现，笔者曾遇到一例服洛汀新5月后干咳患者，一开始并未想到ACEI，但对症治疗无效，最后停药后咳嗽迅速消失，证实其为ACEI所致。 　　既然已到了终末期肾衰，应用ACEI不是为了保护肾脏，主要可能用于控制血压，保护心/脑等重要脏器，肾脏就让它死亡吧，反正有透析替代。所以我认为可以应用。 　　在透析的情况下可以用，因为有时候不用它血压无法控制。 　　支持lilyspring的观点。 　　补充一点： 　　如果透析次数少，一定要观察血钾，谨防高钾血症。 　　张训教授认为用ACEI后血肌酐升高正说明用药有效，如果没有升高50％，坚持下去血肌酐会下降，蛋白尿会明显减少。他已经积累了一些病例，当然他的病人都信任他，依从性好，有的病人吃到血压降至起不来床，还坚持服药。 　　ESRD（注：非CRF）患者如果已进入透析，完全可以使用ACEI或ARB类药，此时看重的是该类药物对心脑血管的保护作用。如尚未到透析阶段，一般不推荐使用，因此时患者肾功能已邻近透析指征，一旦出现服药初期的肌酐上跳副作用，直接促使患者提前进入透析，有风险理应规避。 　　但对于CRF患者，早期完全可以在随访状态下使用。至于何时停用，有争议，篇幅所限，暂不在此讨论。 　　谢谢以上战友指教。 　　我未把想问的说明白，我想问的是：在慢肾衰肾功能失代偿期和衰竭期应用ACEI（病人为马兜铃酸肾病，尿量正常，无高钾倾向，有高血压），是否能延缓肾衰进展？ 　　总结一下： 　　1）ACEI可降低肾血管阻力，避免缺血对肾脏造成的损害。由于高血压可导致肾 血管硬化，引起肾脏缺血，从而发展成为肾功能衰竭。ACEI有益的血流动力学作用加强了对肾脏的保护。 　　2）一部分ACEI是一种肝肾双通道代偿清除的类药物，即药物的代谢产物除了从肾脏排泄还通过胆道排泄。这样就减轻了肾脏清除的压力，有利于对肾脏的保护。对于肾脏透析病人，双通道排泄作用更加显示了其优越性。 　　3）对于有肾病的高血压患者，ACEI在显著降压的同时，保护肾脏功能，可减少患者蛋白尿的生成；并且药物对心脑血管的保护作用 　　4）对于已经罹患肾