实证医学-台中荣民总医院.PPT

由醫療糾紛的觀點看台灣實證醫學未來的發展 胃腸科 吳俊穎 醫師 2004年7月12日 吳俊穎 臺中榮總 腸胃科 主治醫師 臺中榮總醫療糾紛調解委員會 法律顧問 東海法律系、中國、中山醫學系 部定講師 臺大醫學士 哈佛大學公衛碩士 臺大醫學博士候選人 實證醫學 實證醫學 「以病人為中心，以其醫療問題為導向，結合最新的臨床研究結果與個人的臨床經驗，為每位病患執行最合理的診斷與治療 。」 楊培銘、梁繼權、邵文逸等：實證醫學特輯。台灣醫學2003;7:530-78 落實實證醫學的困難 要求臨床醫師在百忙之中還要在浩瀚如海的醫學文獻之中，針對每位病患的不同臨床問題，逐一去蒐尋、過濾、研讀、批判以及應用最新的醫學文獻，將是一個很難達到的理想 醫療行為準則 以實證醫學的方法來發展 「醫療行為準則」 讓忙碌的臨床醫師可以在很短的時間內，依據醫療行為準則的建議，為每位不同的病患，依據其病況給與最合理而適當的診斷和治療 實證醫學發展的背景 病人權利意識的覺醒 醫療保險給付者介入醫療市場 醫療科技的突飛猛進 醫療行為準則發展的背景 為了改善醫療品質 為了爭取醫療市場的主控權 為了減少防禦性醫療與醫療糾紛 實證醫學的發展 將如何影響醫療糾紛的處理模式？ 醫療糾紛的發生 醫療過失的成立要件 『過失責任主義』 注意義務的存在 注意義務的違反 醫療傷害的發生 因果關係的存在 判定醫療過失的困難 『注意義務的標準？』 應該達到怎樣的標準？ 標準由誰來「訂定」？ 由「誰」認定是否合於標準？ 「如何」認定是否合於標準？ 『因果關係的確立』 注意義務的標準 怎樣的醫療照顧，才符合標準？ 醫師應具備「合理」、「通常」之注意 其「技術」與「勤勉」 應與「其他醫師」有相同水準 「合理」而「通常」的標準？ 依照權威教科書？ 依照資深醫師、權威教授教導？ 依照最新醫學文獻報告？ 依照健保給付規範？ 法庭上如何認定？ Case by Case Judgment 優點： 追求符合特定個案的正義 缺點： 醫療照顧標準模糊 造成防衛性醫療、增加醫療訴訟 因果關係的確立 醫療的不確定性 人體的多樣性 醫療疏失所造成 多重因果關係 台灣醫療糾紛的現況 臺灣醫療糾紛的盛行率 台灣醫療糾紛的解決方式 台灣醫療訴訟的特色 「以刑逼民」： 優點： 刑事訴訴無須負擔訴訟費用 刑事訴訟中，檢察官免費 刑事訴訟中，檢察官可以用公權力蒐證 刑事訴訟可以附加民事賠償 缺點： 對於過失的認定標準較為嚴苛，病患不易勝訴 台灣民事庭法官相當尊重刑事庭的鑑定報告 台灣醫療訴訟的特色 醫審會決定性角色： 只是針對事實與因果關係做認定 並非對於法律上過失是否成立做認定 法院相當尊重醫審會鑑定結果： 法庭幾乎完全遵照醫審會的鑑定結果 民事庭也相當尊重刑事庭的鑑定結果 台灣醫療訴訟的特色 「以刑逼民」的影響： 病患醫療訴訟的勝訴率非常低 醫師傾向於否認、掩飾、甚至指責病患 醫審會決定性角色的影響： 民眾對於司法的不信任 - 「醫醫相護」 採取自力救濟 病患敗訴率太高的影響： 無過失責任 舉證責任的轉換 實證醫學 vs. 醫療糾紛 美國法學界看法 「將依照實證醫學所得到的醫療行為準則做為醫療照顧標準與醫師注意義務之間的橋樑 」 溝通醫療照顧標準與醫師注意義務標準之間的工具 美國法學界看法 「直接將醫療行為準則做為醫療照顧標準以及醫師的注意義務 」 如果醫師完全遵循醫療行為準則來診斷或治療病人，一旦醫療傷害發生，那麼醫師應當受到醫療行為準則的保護，而不能認定醫師有醫療過失 美國法學界看法 「將醫療行為準則做為醫病關係契約的一部分 」 醫療保險業者可以依據不同的保費標準而提供不同的醫療行為準則，醫師可以有不同程度的注意義務 美國傳統法學界看法 「醫療行為準則只是醫學團體的行為規範，法院應該加以尊重，卻不應該受到拘束 」 美國法律實務界看法：傳統看法 傳統看法：「醫學研究論文與醫療行為準則為傳聞法則(hearsay) 」 不能做為直接證據，所以限制其使用，以免被用來當成攻擊或增強專家證人的工具 美國法律實務界看法：新的看法 「法院開始同意使用醫學文獻與醫療行為準則做為注意義務標準的直接證據 」 醫學文獻如果是發表在權威性的醫學雜誌，可以考慮做為直接證據 醫療行為準則在許多州也開始透過立法，來做為注意義務的標準 Daubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals, Inc., 113 S.Ct. 2786 (1993) 美國聯邦法院明確要求聯邦法院有義務確認專家證人所提供的證詞是可靠而與案件相關的證據，也就是說必須了解專家證人所提供的證據是合理的、在科學上