平成16评似调查者应募书类1.DOCVIP

PAGE 2017年度評価調査者応募用紙　　書式2　病院勤務者　(事務) ＊該当する箇所に記入し、該当する項目の□を■に変更してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記入日2017年　　月　　日 フリガナ 生年月日 性別 氏名 19　　　　年　　　月　　　日（　　　　歳） □男　 □女 勤務先 名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属部署名　　　　　　　　　　　　　　　　　役職　　　　　　　　　　　　　　　 〒　　　― TEL:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX: 連絡先 〒　　　―　＊連絡先が勤務先の場合には、「同上」と記載してください。　　　　　　　 TEL:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX:　　　　　　　　　　　　　　　 電子メールアドレス 応募領域 事務サーベイヤー　 国家資格 担当を希望する機能種別 ＊応募資格①、1つ選択する □　一般病院１　　　　□一般病院２　　　　□一般病院３　　　□リハビリテーション病院 □慢性期病院　　　　 □　精神科病院 □緩和ケア病院 専門分野 ＊資格認定などを詳しく 所属学会?団体 ＊役職名も記入 職歴　＊病院以外の職歴についても記載してください。 ① 19 年 月 日～ 年 月 日 （勤務先）　 (病床数)　　　　　　床 （機能種