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PAGE 10 .. ..  中医药学术传承项目调查表 项目名称: 持 有 人: 工作单位: 通讯地址: 联系电话: 电子邮箱: 佛山市南海区医院管理局 二〇一九年四月 填 表 说 明 1.本调查表专用于中医药学术传承项目的相关内容调查。 2.本次调查所指的中医药学术传承项目，是指具有重要学术价值的中医药理论和技术方法。“具有重要学术价值”，是指对中医药学科发展有较大推动作用，或对疾病防治具有显著效果。持有人即传承项目认定后的学术传承人，是指掌握该理论和技术方法，有条件和能力并愿意开展传承活动的人员。 4.“项目名称”由持有人自拟，应体现该传承项目的类别特征，如：火毒粉治疗烧烫伤、广陈皮炮制技术、椎针疗法、皮下结节穴位诊断法等。 5.“项目类别”可分为理论学说、诊疗技术、中药技艺、养生方法等，如是其他类别请另说明。 6.“应用地区”指该项目应用的地域范围，如：佛山市南海区。 7.“传承历史”指从该项目的起源计算，传承应用的时间或传承的世代数，如：30年、3代。 8.本调查表采用A4纸双面打印。 基本信息 项目信息 项目名称 项目类别 □理论学说 □诊疗技术 □中药技艺 □养生方法 □其他： 应用地区 传承历史 传承时间： 年 或 传承代数： 代 持有人信息 姓名 性别 出生年月 民族 最高学历 专业 从事本专业工作时间 技术职称 联系电话 工作单位 邮政编码 通讯地址 个人简介 二、项目主要内容 项目内容、特色、实践效果及安全性 项目的渊源、传承历史、应用现状 项目的重要学术价值 三、持有人及所在单位意见 持有人确认 以上信息完整、真实，本人自愿参加调查，同意项目信息用于本调查研究相关工作。 其他要说明的情况： 持有人（签章）： 年 月 日 所在单位意见 本单位保证以上信息的真实性、完整性，同意将目信息用于本调查研究相关工作。 其他要说明的情况： 所在单位（公章） 年 月 日