妊娠期高血压患者的麻醉管理.ppt

妊娠期高血压患者的麻醉管理 郭浩 山西省人民医院麻醉科 病例一 患者，女性，28岁，妊娠36周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查未见明显异常，欲急诊行剖宫产。入室后，听诊双肺未闻及明显啰音，入室血压为180／120mmHg，SPO290％，全身浮肿。行腰硬联合麻醉，术中平面控制在T8水平，此时SPO297％。 在婴儿取出后，吸纯氧状态下SPO283％～86％，测平面在T8水平，患者诉胸闷气憋，听诊双肺可闻及散在的湿罗音，给予速尿20mg静推，地塞米松10mg静推。 患者症状好转SPO2上升到91％，但不能脱氧，脱氧SPO2又下降到80％，术中共进液体2000ml(500ml万汶，1500ml平衡盐液)，术毕后送ICU观察。 病例二 患者，女性，18岁，妊娠38周，术前诊断重度妊高征，术前相关检查仅有心电图、血常规和凝血四项，检查结果提示血小板53×109，凝血四项全套延长，APTT延长12s，欲急诊行剖宫产。 入室后，听诊双肺未闻及明显罗音，入室血压为150／120mmHg，SPO296％，全身浮肿，按压后出现小坑。拟在气管插管全身麻醉下行手术，由术者消好毒，铺好单子后，快速给予得普利麻80mg，同时产科医师在局麻下切皮，待婴儿取出后给予顺式阿曲库铵20mg，舒芬太尼20ug，行气管插管。术中生命体征平稳，术后送ICU观察，术中共进液体1500ml(500ml万汶，1000ml平衡盐液)。第二天患者在ICU出现急性肺水肿，心衰。 “妊高症”——产科麻醉所不能回避的“钢锯岭战役” 1 妊娠期高血压 定义与分类 妊娠期高血压定义 是一种多器官疾病，特点是多发于妊娠20周以后，其病因不明，以水肿、高血压、蛋白尿为主要特征，重者出现头痛、呕吐、眼花、视物模糊，甚至发生抽搐、昏迷。 产妇发病率约为8%。是产科母亲死亡的主要原因。 病因不明，多种学说（子宫、胎盘缺血缺氧学说；肾素—血管紧张素—醛固酮—前列腺素系统失调学说；免疫学说 ；DIC学说以及其他：遗传学说、微量元素的缺乏、血管内皮损伤学说）。 大多数存在的缺陷是前列环素/血栓素相对不足(正常情况下 即非先兆子痫者，前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加；而在先兆子痫,血栓素的作用占优势）。 妊娠期高血压分类 妊娠期高血压 子痫前期 轻度 重度 子痫 HELLP综合征 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压 临床表现 ≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（—），患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。 临床表现 BP ≥140/90mmHg，孕20周以后出现；尿蛋白（+）或≥ 300mg/24h；患者可伴有上腹部不适、头痛等症状。 临床表现 BP ≥160/110mmHg，尿蛋白（++）或≥ 2g/24h；血肌酐＞106 μmol/L，血小板＜100×109/ L；微血管病性溶血；血清ALT和AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。多数发生在产前。可分为完全性和部分性。其临床表现多样，典型的临床表现为乏力、右上腹疼痛及恶心呕吐，体重骤增，脉压增宽，但少数患者高血压、蛋白尿临床表现不典型。 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白尿蛋白（+）或≥ 300mg/24h；高血压孕妇20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/ L。 BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周首次诊断高血压并持续到产后12周后。 2 妊娠期高血压 病理生理机制 基本病理变化：全身小动脉的痉挛 外周阻力增加 高血压 肾小动脉痉挛 肾小球缺血缺氧，通透性增加 全身小动脉的痉挛 蛋白尿 肾小球滤过率下降 水肿 肾血流量降低 肾小管重吸收增加 多器官功能障碍 1. 在严重先兆子痫，有典型循环高动力状态：正常-高 CO, 正常-中. 高 SVR, 正常的 PCWP 和 CVP. 2. 尽管充盈压正常,而且身体总含水量增加 (全身水肿).但血管内容量仍然减少 (在严重 PIH ，30-40% ).其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度与病程. 先兆子痫病人因胶渗压(COP)降低而有发生肺水肿倾向,产后进一步降低. 气道水肿; 应用较小的气管导管 (6.5) 肺水肿危险增加; 70% 发生在产后 右上腹疼痛严重 重要表象, 尤其是当伴随肝酶升