鲍曼不动杆菌的诊治规范标准[详].pptVIP

不动杆菌可导致人体各部位感染 王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版 不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见 脑膜炎 呼吸道感染 败血症 腹膜炎 泌尿系感染 不动杆菌肺炎 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29％左右 2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5% 高危因素：机械通气 鲍曼不动杆菌感染死亡率高 Respirology (2007) 12, 787–791. VAP 病死率(%) P0.05 不动杆菌或假单胞菌所致VAP 其他病原体所致VAP 鲍曼不动CAP特点 病原体通常在口咽部有定植 肺炎进展迅速，死亡率高 与酗酒和肿瘤的病史相关 多发生在夏季，与高温和潮湿环境有关 定植or感染 与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变 宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等 先期抗菌药物使用 从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义 2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长 鲍曼不动杆菌肺炎治疗 鲍曼不动杆菌HAP或VAP治疗疗程缺乏明确的规范，有学者推荐疗程不小于2周 应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除 病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸 鲍曼不动杆菌血流感染 国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌） 2010年CHINET监测显示血流感染病原菌不动杆菌占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4% 高危因素：常继发于肺部、导管留置、腹腔感染 鲍曼不动杆菌血流感染 疗程取决于感染严重程度、并发症、病原菌的耐药性 无植入物及免疫正常的单纯血流感染，若治疗反应好，则抗感染治疗至末次血培养阳性和症状体征好转后10~14天 若出现迁徙性感染等严重并发症，应延长疗程：感染性心内膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性静脉炎4~6周 祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血流感染疗效及预后的重要环节 导管相关性感染，应尽可能拔除导管 对植入人工装置以及治疗效果差的患者，应查找感染迁徙灶，建议除外感染性心内膜炎 外科治疗也是处理严重并发症的手段之一。如感染性心内膜炎、感染性血栓性静脉炎，必要时应考虑外科手术治疗 鲍曼不动杆菌颅内感染 高危因素：外伤手术破坏血脑屏障、留置引流管等 需根据药敏结果选择敏感、易透过血-脑脊液屏障的抗菌药物 如为MDRAB、XDRAB、PDRAB感染，推荐联合治疗，疗程往往需要4～6周 脑脊液引流应严格掌握适应症，密切观察，病情好转后尽早去除植入的异物，以减少继发感染 混合感染—中枢感染 西班牙两家医院术后鲍曼不动杆菌脑膜炎51例同时合并感染17例(33.3%) 铜绿假单胞菌5例 表皮葡萄球菌5例 金黄色葡萄球菌5例 粪肠球菌2例 阴沟肠杆菌2例 JAC (2008) 61, 908–913 混合感染—术后感染 57％鲍曼不动杆菌伴有混合感染 最常见金葡菌、铜绿及肠杆菌科 BMC Infectious Diseases 2010, 10:196 腹腔感染 通过血流或淋巴管、腹腔侵入操作(引流管、腹膜透析、器官移植等） 腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首先需明确致病菌还是定植菌 患者有腹腔置管，需尽早拔除，若无临床及实验室感染依据一般不推荐抗菌药物治疗 腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔 泌尿系统感染 尿液培养鲍曼不动杆菌生长：首先需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌尿道感染。 如考虑留置管相关泌尿道感染，应更换或去除留置管 如果起始治疗后症状明显改善，一般抗菌药物使用7天 如果起始治疗反应相对延迟，一般推荐10~14天，甚至需要21天； 如临床治疗效果不佳，需进一步加强引流，寻找及去除尿路梗阻性因素，并明确是否继发菌血症 皮肤软组织感染 皮肤屏障破坏及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染重要诱因 在免疫功能低下的患者，不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮肤软组织感染 鲍曼不动杆菌引起的皮肤软组织感染少见，多为继发性混合感染，常见合并的病原细菌为：金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌等 其他少见感染 坏死性筋膜炎 化脓性关节炎 纵隔炎 骨髓炎 颈部深部脓肿 怀孕期及产褥期感染、绒毛膜羊膜炎 策略性选择抗菌药物的条件 广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌 对主要(被干预)耐药细菌有效：如产ESBL菌、VRE等 不应诱导出其他耐药菌(结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异) 已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性 临床干预有效的依据 符合药物经济