2型糖尿病患者健康管理规范.pptVIP

考核指标2 （二）1、2010年糖尿病患者健康管理率（5分， 2010年≧30%，2011年≧40%， 2012年≧50%） 2、低于要求值，得分=实际值/要求值× 5分 3、糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。 考核指标3 (三）2010年糖尿病患者规范管理率（5分，≧60%，2011年≧70%， 2012年≧80%） 2、低于要求值，得分=实际值/要求值× 5分 3、糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者数×100％。 考核指标4 （四）管理质量（20分 ） 抽查10份糖尿病患者健康档案，查每年是否管理4次（面对面访视），是否有当年体检表，一份不合格扣2分。 考核指标 （一）糖尿病筛查人数 糖尿病患者健康管理率 糖尿病患者规范健康管理率 管理人群血糖控制率 社区2型糖尿病病例管理评估方案： 收集相关数据和资料： 管理率 控制率 档案资料完整率 失访率 药物依从率 医务人员相关知识水平 患者相关健康知识正确率 * 社区2型糖尿病病例管理规范为病例管理，社区卫生服务机构承担糖尿病病例的管理工作，要督促患者遵医嘱进行治疗，及时发现异常；由上级医院负责对2型糖尿病做出诊断，制定治疗方案。 * * * * 为居民测量血压 如果收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，怀疑高血压危象，应紧急处理后立即转诊。 糖尿病患者的理想血压应控制在130/80 mmHg内。如果首次发现患者的收缩压≥130mmHg和／或舒张压≥80mmHg，则应建议患者去上级医院确诊高血压，若确诊，同时纳入高血压病例管理。 测量患者的体重、身高、腰围、臀围 BMI指数： BMI在18.5-23.9为正常体重，超过24提示超重或肥胖。 腰围：男性超过85cm（2尺6寸）、女性超过80cm（2尺4寸）提示向心性肥胖。 腰臀比（WHR）：若男性0.9，女性0.85提示腹型肥胖。 * * * * 6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l（称为空腹血糖受损IFG）；告诉患者空腹血糖在这个程度时，患糖尿病的危险性较高，一定要加强对不良生活方式的改进，三个月后随访。 * 若以上均为否，则继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，在满1月时随访； 若存在药物副作用，社区医生要对患者进行对症治疗并调整用药，在2周时随访；若上次已经调整过药物，此次仍然存在药物副作用，要建议并协助患者转诊到上级医院，在2周内随访。 若有新的并发症出现或并发症出现异常，建议并协助患者向上级医院转诊，并在2周内随访，按照上级医生的治疗意见进行病例管理。 * * * 糖尿病患者健康管理规范 基本流程 ——患者的发现和登记 ——患者的随访管理--管理计划制定 --计划的实施与指导 ——干预效果评估 社区糖尿病病例管理初诊流程图 ■查找血糖过高原因，询问目前所服药物及服药情况，必要时做出适当调整 ■制订个体化治疗目标 ■根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 ■如果有条件，要求患者能够在家进行自我血糖监测 ■教给患者何时应该马上复诊。若无不适出现，2周后随访 治 疗 评 估 ●检查有无危险症状 看：患者有意识改变吗？ 闻：患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 问：患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？ ●检查有无其它疾病 有，按其他疾病诊疗规范处理 ●检查 ■测量血糖 ■测量血压 ■测量身高、体重、腰围、臀围 ■计算BMI（体重/身高2）、腰臀比 ●询问一般健康情况、目前症状及有关糖尿病病史，填写年检表。对社区卫生服务中心没有条件检查的项目建议患者到上级医院检查。 如有下列情况之一，须立即转诊 ■空腹血糖≥16.7mmol/L或4mmol/L ■收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg ■有上述危险体征之一或初次发现的靶器官损害 ■妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖升高 ■有不能处理的其他疾病 血糖控制差 空腹血糖≥7mmol/L 分 类 血糖控制良好 空腹血糖7mmol/L 如有药物副作用、并存临床症状或并发症出现异常 ■查找异常原因 ■根据原因调整现方案 ■制订个体化治疗目标 ■根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 ■如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测 ■教给患者何时应该马上复诊 ■若无其他不适出现，2周后随访 无异常、无需调整治疗方案 ■制订个体化治疗目标 ■根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 ■如果有条件，要求患者在家进行自我血糖监测 ■教给患者何时应