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伊川县人民医院
医用高值耗材监督检查记录表
科 别：
科室签字：
检查人员：
检查时间：
序号
监督检查内容
是
否
1
供货方三证是否齐全（营业执照、经营许可证、授权书）？
2
产品三证是否齐全（营业执照、生产许可证、产品注册证）？
3
是否妥善保存高值耗材购入时的包装标识、标签、说明书、合格证等原始资料？
4
进口产品是否有报关单、检疫证？
5
高值耗材是否有完整的送货清单、入库记录、出库记录？
6
高值耗材的购进、验收、储存、使用等是否按医院制度执行？
7
高值耗材使用记录是否真实完整？
8
应用高值耗材是否签署《知情同意书》？
9
高值耗材的条形码粘贴是否规范，合格证号码与手术记录是否一致？
10
使用科室是否有专人负责本科室医疗器械不良事件管理监测工作，并及时上报不良事件登记表？
11
其他：
检查发现的问题：
整改意见和处理措施：
上次整改意见的落实和整改情况:
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