围术期激素的合理应用.pptVIP

围术期脑保护 可能机制 对抗自由基引发的脂质过氧化反应， 抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体的活性 稳定细胞膜 降低毛细血管通透性 抑制脑脊液分泌和利尿作用 临床应用 糖皮质激素穿透血脑屏障的能力 甲泼尼龙（30min-6h）﹥地塞米松(24h-72h)﹥氢化可的松 地塞米松磷酸钠 首剂10 mg静推 甲泼尼龙（甲强龙）10-500mg 误区：滥用 不用 围术期激素的合理应用 谢 谢！ 在我们大部分的临床医师眼里 ，糖皮质激素是差不多的，没有什么区别，而且临床医师和患者对激素的使用都有一种担心，即副作用的发生 ，但实际上由于不同的激素其分子结构和药代动力学的差异 ，在临床使用上是有很大差别的，而且正确和合理选用激素治疗，可以最大限度增加其疗效和减少副作用的发生。但如何来正确选用激素呢？他们之间到底有什么区别呢？这就是我们今天要讨论的内容。 肾上腺皮质激素（adrenocorticalhormones）是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物。可分为三类：①盐皮质激素（mineralocorticoids），由球状带分泌，有醛固酮（aldosterone）和去氧皮质酮（desoxycortone, desoxycorticosterone）等。②糖皮质激素（glucocorticoids），由束状带合成和分泌，有氢化可的松（hydrocortisone）和可的松（cortisone）等，其分泌和生成受促皮质素（ACTH）调节。③性激素，由网状带所分泌，通常所指肾上腺皮质激素，不包括后者。临床常用的皮质激素是指糖皮质激素。 激素确实是一种特殊的物质。它不但有特殊的生物活性 糖皮质激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其机制为：促进糖原异生；减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程；减少机体组织对葡萄糖的利用。 过多时还可引起低血钙，长期应用可致骨质脱钙 如果皮质激素分泌过低,炎症反应趋向于严重扩大,因为没有负反馈机制来保持自身平衡状态;反之,皮质激素过量,生存机制可能不会激活或会失效,可能会遭受难以抵抗的感染或愈合不良. 激素本身是一把双刃剑，好的临床医师会把激素用得很好。激素的应用既具有科学性又是一门艺术 肾上腺释放的糖皮质激素维持着机体的“自稳系统”和“防御反应”激素 分泌过低：炎症反应趋于严重扩大 过量：生存机制不会激活或失败 激素的半衰期有2个，这主要是因为激素的作用要通过细胞合成相关蛋白质来实现的。所以真正的反映激素作用时间的应该是生物半衰期。但众所周知 ，血浆半衰期的长短与其在体内循环中暴露的时间是一致的。血浆暴露时间长 ，造成全身副反应的就会就越大。相比而言 ，甲泼尼龙比长效激素如地塞米松的副作用发生机会要少。同时我们可以看到 ，由于氢化可的松的生物半衰期比较短 ，所以要达到相同的作用效果其使用频率必然要增大 。这也就必然会导致其副作用发生机会大大增加 。特别是其本身就有很强的水钠潴留作用 ，这势必造成其在通过抗炎作用降低血管通透性而减轻水肿的同时 ，也会由于水钠潴留作用而增加水肿的发生 。这对哮喘患者而言 ，由于其本身存在支气管水肿，所以由于氢化可的松的特点使得其对哮喘患者的治疗作用会大打折扣。 有效对抗自由基引发的脂质过氧化反应，保护神经膜结构的完整，维持其稳定性，遏制脑脊液中血管加压素含量的过度升高，减轻脑水肿和继发性脑损伤，有利于颅脑伤的预后。 超大剂量的皮质激素类药物已广泛用于各种严重休克，特别是中毒性休克的治疗，对其评价虽尚有争论，但一般认为其作用与下列因素有关：①扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩；②降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使微循环血流动力学恢复正常，改善休克状态；③稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（myocardio-depressant factor，MDF）的形成。④提高机体对细菌内毒素的耐受力。保护动物耐受脑膜炎双球菌、大肠杆菌等内毒素致死量数倍至数十倍。 甲强龙由于采用琥珀酸钠盐的形式 ，使得其水溶性大大增强 ，所以静脉使用可以快速达峰。而临床上使用的氢化可的松通常是醋酸盐的形式，由于其水溶性较差，所以血浆达峰时间较长。但如果临床使用的是琥珀酸钠氢可，那么其达峰也会较快。临床常用的地塞米松通常是磷酸盐的形式 ，由于磷酸盐的水溶性比醋酸盐有所提高 ，因而血浆达峰较快。 在休克的患者中治疗为了改善其通气能力 ，采用放射性物质分别标记甲泼尼龙和地塞米松 ，来观察他们到达肺组织的时间以判断起效的快慢 。试验结果证实通过放射性检测 ，甲强龙在静脉使用后5分钟即已显示到达肺组织。而地塞米松需要180分钟。这种差异也可以从分子结构上来解释。我们知道，甲泼尼龙由于C6位甲基的