课件：美罗华致合并乙肝的淋巴瘤患者重型肝炎病例分析吴祥元.pptVIP

病例六 7月1日予恢复拉米夫定用药，并予护肝、抗感染等治疗，约治疗1周后患者发热消退，但患者觉症状无明显好转，黄疸仍持续上升。 8月25日出现极度乏力、恶心、呕吐，腹胀，腹泻，睡眠障碍。 病例六 8月28日查：HEV-IgM（-）、HEV-IgG（-）、HCV-IgG（-）、HAV-IgM（-）、AFP?244ng/ml、乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAg（-），HBcAb（+）。 肝功能：TBILI?793.22?umol/L，AST?93U/L，ALT ?41U/L。凝血四项：PT ?29.3sec，PT%?29%。 予抗感染、护肝、退黄等治疗。继用拉米夫定抗病毒治疗。 入院后后出现肝性脑病，并进行性加重，出院。 病例特点 化疗前未使用拉米夫定治疗。 出现肝功能损害时HBV-DNA定量未见异常。 自行停药之后短期内出现HBV大量复制，并出现重型肝炎发作。 使用美罗华后半年出现HBV大量复制。 可能的经验 拉米夫定停药后易出现病毒反跳现象。 不规范的抗病毒治疗可能是部分化疗病人出现HBV再活动的原因。 小结 HBsAg阳性淋巴瘤患者经化疗后出现HBV再活动比例为10%-40%，死亡率达60%，目前尚无充足证据说明联合美罗华治疗增加HBV再活动风险。 化疗期间及化疗结束后应密切监测肝功能及HBV再活动的迹象。 HBsAg阳性的病人化疗前应常规应用抗病毒治疗。 小结 应进行规范抗病毒治疗，并应注意拉米夫定耐药情况。 HBV-DNA定量较高的患者推荐使用更强的抗病毒药物，如恩替卡韦。 HBsAg阴性的高危人群不可忽视。 谢谢 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 病例特点 1、化疗期间HBV-DNA未见明显异常。 2、化疗期间未使用拉米夫定治疗。 3、急性肝炎发作与HBV大量复制相关。 4、急性肝炎发作距化疗开始6月，距化疗结束2月余。 可能的经验 1、对于慢性乙肝患者，如进行美罗华治疗，即使HBV-DNA定量正常，也应该使用抗病毒治疗。 2、同拉米夫定一样，恩替卡韦治疗是有效的。 病例三 男，53岁，2007年8月诊断为“胃弥漫大B细胞型淋巴瘤，II期”。 2007年8月～2007年12月行R-CHOP方案4个疗程、CHOP方案2个疗程，2007年12月03日最后一次使用化疗药物。 化疗中监测肝功能未见异常，疗效评价为CR。 住院期间胃镜检查Hp（＋＋）。 病例三 化疗结束1月后发现腹腔复发，遂于08年1月行辅助放疗及抗Hp治疗。 2008年3月患者无明显诱因出现尿色加深，无酱油样尿、肉眼血尿。 2008年04月18日复查胸腹部CT：腹膜后仍见多发淋巴结肿大。 病例三 4月底无明显诱因出现食欲减退，皮肤及眼睛轻度黄染，伴尿黄加重，如浓茶样。 尿常规：尿胆原（＋＋＋）、胆红素（＋＋），肝功能：ALT 1335 U/L、AST 1692 U/L、TBIL 157.2umol/L。 病例三 2008年5月1日乙肝两对半示：HBsAg(+)?，HBsAb (-) ，HBeAg(+)?，HBeAb(+)?，HBcAb(+)?。 HBV-DNA?4.14×10E6copies/ml,HBV-YMDD/YIDD/YVDD变异株均为阴性。 病例三 选用恩替卡韦抗病毒治疗。 患者肝功能逐渐好转。 2008年5月30日复查肝功能：AST 115?U/L，ALT 43?U/L，ALB 32.1G/L，TBILI 45.7?umol/L，DBILI：34.5?umol/L。 HBV-DNA定量500copies/ml。 病例特点 1、化疗前及化疗期间未发现乙肝病毒感染。 2、病毒性感染发作时距初次使用美罗华10个月，距最后一次使用美罗华7月余。 可能的经验 部分乙肝感染病人，可能由于病毒变异导致乙肝表面抗原阴性，或者由于病毒量极低，机体免疫反映微弱，不能表现出乙肝病毒感染。 HBsAg阴性的有乙肝家族史的患者是否需要常规检查HBV-DNA定量应积极考虑。 病例四 女，51岁。 2007年5月发现乙肝。 2007年7月HBV-DNA定量示：3.44×10E5copies/ml，肝功能示：ALT 599U/L,AST 752U/L。 予护肝降酶、抗感染治疗。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 病例四 2007年7月23日上腹部CT：1、腹腔及腹膜后广泛淋巴结肿大、融合，并肝实质多发结节影，脾肿大。 胸部CT平扫示1、双肺腋窝、纵隔，胸骨右旁多发淋巴结肿大。2、右侧胸腔积液。 骨髓涂片示：可见2.5%分类不明细胞。 淋巴结活检示符合非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型）。 LDH 382.0U/L。 病例四 HBV-DNA定量 2.51×10E4copies/ml。肝功能示：AST 65?U