课件：抗栓治疗出血和缺血风险决策.ppt

出血后过早中断抗血小板治疗显著增加不良事件风险 Am Heart J 2010;160:1056-1064.e2 4项研究的综合分析，8,582例发生院内出血的ACS患者，比较出院使用或停用抗血小板治疗6个月的结局： 出院后停用抗血小板治疗较出院使用抗血小板治疗显著增加6个月死亡/心梗/卒中风险(14.3%vs 7.8%, P.0001) 与非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治疗对PCI患者的结局影响更差(HR=4.22 vs 1.13, P=.0003) 厚德精医 博学笃行 厚德精医 博学笃行 权威指南推荐： 应在ACS入院及随后诊治过程中使用GRACE评分 应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB） 2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI指南2 危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa B） 2011 ESC UA/NSTEMI指南1 厚德精医 博学笃行 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变 研究设计：安全性指标设定多种出血定义 研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性 研究设计：将出血发生率列入观察 研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等） 研究设计：侧重观察疗效增加 研究终点：复合缺血事件终点 临床研究设计更新 治疗理念变迁 减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务 抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡 意识到缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡 强调缺血事件 相对危险的降低 出血危害的认知不断深化 厚德精医 博学笃行  BARC出血定义 ０型 无出血 １型 非活动性出血，患者无需因此就医或住院； 或包括患者在未经咨询医生前提下，因自行停药导致的出血。 ２型 任何明显活动性出血，尚达不到以下３－５型标准，但符合以下条件者：需要内科干预； 需要住院或提升治疗级别；须被快速评估。 ３型 　3a型 明显出血且血红蛋白下降≥3 -5g/dL；需要输血的明显出血。 3b型 明显出血且血红蛋白下降≥5g/dL；心包填塞；需要外科手术干预或控制的出血（除外牙齿，鼻部，皮肤和痔疮）；须予以静脉血管活性药物。 3c型颅内出血（除外脑微量出血，出血性转化 包括椎管内出血）；经尸检，影像学检查，腰椎穿刺证实的亚型；损害视力的出血。 4型 CABG相关的出 l 围术期48小时内颅内出血；胸骨切开术关胸后为了控制出血而再次手术；48小时内输入≥5 U全血或浓缩红细胞; 24小时内胸管引流≥2升。 5型 致死性出血 5a型 未经尸检或影像学检查证实，但临床可疑的可能性致死性出血； 5b型 明显的或经尸检或影像学检查证实的确切致死性出血。 出血终结点报告 BARC推荐根据临床试验、特定的药物治疗或正在研究的干预措施定义事件的时间点，但至少为7天，30天和/或试验终点。 厚德精医 博学笃行 出血评估的有效工具出台 —— CRUSADE出血评分 CRUSADE出血评分计算器（可从/index.html 获得） Circulation 2009;119;1873-1882 2011年ESC指南中首次推荐CRUSADE评分对ACS患者的出血风险进行评估 厚德精医 博学笃行 大出血 0-1天 2-7天 8-30天 31天 0.5 1 2 4 8 16 32 HR(95%CI) 死亡 P值 0.001 0.001 0.001 0.12 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 6.7(3.1-14.7) 8.1(4.6-14.1) 6.4(3.7-10.9) 3.1(2.1-4.5) 7 15 17 31 5.5(2.7-11.0) 5.8(3.5-9.7) 5.6(3.5-8.8) 2.4(1.7-3.3) 9 18 24 42 17.6(10.8-28.7) 8.2(5.0-13.6) 2.9(1.6-5.3) 1.4(0.9-2.1) 21 19 12 25 MI 0-1天 2-7天 8-30天 31天 输血 0-1天 2-7天 8-30天