课件：结合指南合理救治心梗患者.ppt

介入治疗 1．直接PCI 根据以下情况作出直接PCI决策，Ⅰ类推荐： （1）发病12 h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者（证据水平A）； （2）伴心原性休克或心力衰竭时，即使发病超过12 h者（证据水平B）； （3）常规支架置入（证据水平A）； （4）一般患者优先选择经桡动脉入路（证据水平B），重症患者可考虑经股动脉入路。 介入治疗 Ⅲ类推荐 （1）无血液动力学障碍患者，不应对非梗死相关血管进行急诊PCI（证据水平C）； （2）发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI（证据水平C）； （3）不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵（IABP）（证据水平A）； （4）不主张常规使用血管远端保护装置（证据水平C）。 PCI PCI STEMI直接PCI时无复流的防治 综合分析临床因素和实验室测定结果，有利于检出直接PCI时发生无复流的高危患者。 应用血栓抽吸导管（Ⅱa，B）、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物（Ⅱb，B）有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者，IABP有助于稳定血液动力学。 PCI 心脏彩超 1、心尖段运动减弱，下壁、正后壁相对变薄，轻度膨出，运动减弱； 2.左房（38mm)左室(52mm)增大，右室增大（25mm）； 3.肺动脉压38mmHg； 4.心功能轻度减低EF45%； 5.二、三尖瓣少量反流 药物治疗 1．室性心律失常 STEMI急性期持续性和（或）伴血液动力学不稳定的室性心律失常需要及时处理。 心室颤动（室颤）或持续多形性室速应立即行非同步直流电除颤。单形性室速伴血液动力学不稳定或药物疗效不满意时，也应尽早采用同步直流电复律。 有效的再灌注治疗、早期应用β受体阻滞剂、纠正电解质紊乱，可降低STEMI患者48 h内室颤发生率。 除非是尖端扭转型室性心动过速，镁剂治疗并不能终止室速，因此不建议在STEMI患者中常规补充镁剂。 对于室速经电复律后仍反复发作的患者建议静脉应用胺碘酮联合β受体阻滞剂治疗。 室性心律失常处理成功后不需长期应用抗心律失常药物，但长期口服β受体阻滞剂将提高STEMI患者远期生存率。对无症状的室性早搏、非持续性室速（持续时间＜30 s）和加速性室性自主心律不需要预防性使用抗心律失常药物。 经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后其LVEF仍＜0.40者，可应用醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应（特别是高钾血症）。 术后药物治疗 阿斯匹林肠溶片（100mg） 1片/次，1次/天； 替格瑞洛片（90mg） 1片/次，2次/天； 瑞舒伐他汀钙片（10mg） 1片/次，1次/晚； 盐酸曲美他嗪片（20mg） 1片/次，3次/天； 琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5mg）1片/次1次/天； 培哚普利片（4mg） 1片/次，1次/天； 呋塞米片 （20mg）1片/次，1次/天；（间断服用） 依诺肝素钠注射液（4000iu）皮下 1次/12小时 24小时动态心电图 平均心率74bpm，偶发多源性室性早搏25/24小时，有时成对出现，偶发房性早搏，有时成对出现，完全性右束支传导阻滞 ICD 值得注意的是，血运重建并不能预防心肌梗死合并严重左心室功能不全患者心脏事件的发生。 建议在STEMI后40 d（非完全血运重建）或必要时90 d（血运重建）后再次评估心脏功能和猝死风险。 植入式心脏除颤器（ICD）可以显著降低此类患者心脏性猝死的发生率及总死亡率。对STEMI心脏性猝死患者，植入ICD者的一级预防适应证为STEMI 40 d后经最佳药物治疗仍存在心力衰竭症状和预期寿命1年以上者，或者STEMI 40 d后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状（NYHA心功能Ⅰ级）且LVEF≤0.30和预期寿命1年以上者。ICD二级预防适应证为有明确的左心室功能不全、存在血液动力学不稳定的持续性室速或非急性期内发生室颤存活的患者，置入ICD可显著获益。 指南 THANK YOU THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 解读 1型和2型心肌梗死的区别在于： 1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗； 2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。 鉴别诊断 STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鉴别。 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困