课件：脓毒症休克容量治疗的起点和终点.ppt

* * Supporting findings by Rady et al we found that 56.5% of the control group versus 8% of the treatment group had continued evidence of global tissue hypoxia at 6 hours. Failure to reach an Scv02 60% at 6 hours was associated with a 40% of mortality in both groups. * * Patients’ HR, MAP, and SI were measured at triage. After some therapy, they were improved. However, ScvO2 was low and Lactate was still high at this phase. Further therapy was required to improve tissue hypoxia while vital signs remained unchanged. These results further emphasize that vitals signs alone are not adequate resuscitation end points. * * 容量反应性指标与方法：眼花缭乱，如何选择? SVV（每搏量变化）？ PPV （脉压变化）？ SPV （收缩压变化）？ SVC （上腔静脉直径变化）？ IVC （下腔静脉直径变化）？ Peak （主动脉峰值血流变化）？ VPV （机械通气脉搏波形变化）？ EEO（呼气末屏气试验）？ PLRT （被动抬腿试验）？ PICCO，唯捷流 超声 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 左室输出 是否改变 胸腔 心脏 被动抬腿 自体输血300~500ml B. 被动抬腿试验（PLR） SVV（每搏量变化） PPV （脉压变化） SPV （收缩压变化） CCO （持续心输出量） Peak （主动脉峰值血流变化） VTI（左室流出道时间积分） EtCO2（呼吸末二氧化碳） 被动抬腿预测容量反应性 条件：抬高双腿 床头由半坐位调至水平 优势：不受自主呼吸干扰 PPV：0.675 CI：0.937 被动抬腿试验 PLR： 预测容量反应性准确度 ?CI： 93.7% ?PP：67.5% 被动抬腿预测容量反应性的局限 优势：不受自主呼吸干扰 局限：对抬腿后回心血量不增加的患者无预测价值，如腹高压患者。 抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最为明显，要求快速测量心输出量或脉压变异 N=31 N=10 N=16 N=15 PLR 腹高压患者容量反应性改变 随着腹内压增高，PLR阴性率增高 压内腹 当腹内压16mmHg, PLR假阴性率25~73% 左室输出 是否改变 胸腔 心脏 SV（每搏量） SBP（收缩压） CO （心输出量） Peak （主动脉峰值血流变化） VTI（左室流出道时间积分） OPS /SDF（偏振光谱成像） MFI(微血管血流指数) 15分钟输液250ml 或 1分钟快速输液100ml C. 液体冲击试验（Fluid challenge) 液体冲击预测容量反应性的优势及局限 方法：15分钟内快速补液250ml，CO15% 优势：能直接观察扩容后机体的反应 局限：直接输入液体增加循环负荷 — 心衰、ARDS低氧、腹高压等 4. 氧代谢指标 1）ScvO2/SvO2作为复苏目标的缺陷 严重休克微循环微循环短路，或细胞损伤氧摄取障碍时，SvO2可以不低 Dobutamine2ug/kg.min Dobutamine 5-20ug/kg.min Target CI ≧4.5 DO2≧600 研究发现：增加DO2降低生存率 n=50 n=50 复苏后 24hr 28d 院内 研究（n=124）：ScvO2 是否达标不影响预后 休克晚期： 高ScvO2组 死亡率更高 2）乳酸作为液体复苏目标的缺陷 1. 扩容后乳酸从组织回到肝脏代谢，半衰期6-8小时，以乳酸作为复苏目标可能导致复苏过度，乳酸清除率更为科学 2. 心衰或ARDS严重缺氧→乳酸↑，此时需要限液而非扩容