第2类统计资讯申请单-卫生福利资料科学中心慈济大学研究分中心.DOC

APP006：協作分析申請單 中華民國106年12月21日修訂 PAGE 頁次： PAGE 1 衛生福利資料科學中心協作分析申請單 日期：　 年　 月　 日 序號： 說明： 申請衛生福利資料科學中心（以下簡稱本中心）協作分析時，應填具申請單，向衛生福利部統計處（以下簡稱本處）提出申請；本處受理申請時，得視實際申請內容及目的、用途予以審核，並依據「衛生福利統計資料整合應用服務收費標準」予以核算費用。 本中心協作分析可提供死亡與否比對、死亡日期及死因碼（目前開放分類如附件），所需費用包含資料處理費及資料代處理分析費兩部分，申請者應自行提供需比對之特定分析對象身分證字號，並敘明資料來源單位、需比對原因及資料筆數，申請者提供之機敏資料本處於完成協作後即銷毀。 運用申請協作資料撰寫之一切論著（如會議論文、期刊論文、博碩士論文、專書或其他等），應載明資料出處，並由計畫主持人及申請人負責於出版或發表後提供1份論著紙本或電子檔予本中心；未提供者，本處得拒絕其下次申請案。 一、申請者資料 姓名 職 稱 服務機構 身分證字號 服務單位 聯絡電話 電子郵件 聯絡地址 □□□ 聯絡人姓名／職稱 聯絡人電話 聯絡人E-mail 研究目的及用途 □ 碩博士論文 (需檢附在學證明、論文摘要) 論文名稱 □ 研究計畫：委託(補助)單位 、計畫編號 計畫名稱 單位類別 □政府單位 □學術單位 □個人 □其他______________ 二、研究計畫摘要 (以一頁為限) 年 度： 計畫名稱： 計畫緣起： （計畫產生之背景及重要性） 計畫目的： （計畫所要達成之目標及所要完成之工作） 實施方法及進行步驟： （含研究設計、資料蒐集及分析方法） 統計資料庫預定使用範圍及方法： 計畫期間： 報告(論著)發表(出版)預定日期： 研究成果 處理類型 (可複選)： 預計成果： □1.論文寫作 件 □2.論文發表 件(預計發表日期 ) □3.內部研究 件 □4.提供決策 件 □5.其他 件(請簡要說明 ) 計畫主持人： □ 同申請者 姓名： 職稱： 服務機構/單位： 聯絡地址：□□□ 聯絡電話/ E-mail： 註：若本中心審核小組認定，因上表填寫不完整致無法充分顯示計畫執行相關內容者，本中心得要求申請者提供完整計畫書(案)，方完成申請。  三、申請使用資料檔清單 （除自行提供之檔案外，以本中心既有之檔案及欄位為準） 勾選 附件 序號 資料檔代碼 資料檔名稱 總欄位數 資料年度 (單位：年) 申請年度 (單位：年) 申請 年數 小計 申請 欄位數 小計 ? (範例) Health-10 死因統計檔 2 1971~2012 2001~2009 9 2 □ 附件__ Health-10 死因統計檔 2 1971~2016 □ 附件__ Health-31 延遲申報死因檔 2 1994~2016 註：死亡資訊比對僅需申請身分證字號及死亡日期二欄位。 四、協作分析需求原因(請詳述) 五、申請者提供分析對象檔案資訊 檔案名稱 檔案格式 ? excel、? text、? sas ?其他 資料來源單位 資料筆數 □本申請單內填具之各項資料，申請者已確認無誤，並同意貴中心公開研究計畫之名稱、主持人姓名、經費來源、計畫目的、簡要研究方法、研究成果摘要等資訊。 (同意請打勾) 申請者簽章：____________________ 審核結果 ?同意協作 ?無法協作 審核意見 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 費 用 總計新台幣 元整 簽 核 承辦人 科長 處長 ※粗黑雙框由本中心資料主管單位填寫。 ※上列費用請於收到繳費通知後4週內至銀行繳費(並請註明收據抬頭及聯絡人、衛生福利部統