医疗与生育保险要点辑要.ppt

二、基本医疗保险用药范围的管理 （一）基本医疗保险用药范围管理的形式 （二）基本医疗保险药品目录的制定1、基本医疗药品目录由三部分构成，即西药部分、中成药部分、中药饮片部分；其中西药和中成药采用“准入法”。中药饮片采用“排除法”；西药和中成药药名采用通用名、并标明剂型；中药饮片采用药典名 2、《医疗保险药品目录》中的西药和中成药又可分为甲类目录和乙类目录。甲类目录是临床治疗必须，使用广泛，疗效好，同类药物中价格较低的药物；乙类目录 的药品是可供临床治疗选择，疗效好，在同类药物中比“甲类目录”药品价格略高的药物。 3、各省自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类目录”适当进行调整，增减之和控制在15%。但是不得调整“甲类目录” （三）基本医疗保险基金对药品费用的给付 1、使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险费规定的标准给予支付 2、使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险的规定标准给予支付。（支付数额计算参照书207页） （四）《医疗保险药品目录》的调整 三、基本医疗保险服务诊疗项目管理 （一）加强基本医疗保险诊疗项目管理的重要性 现行的诊疗项目管理办法存在四方面的问题：一是缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准；二是诊疗项目收费的成本内涵不统一；三是诊疗项目名称不规范；四是诊疗项目的使用缺乏统一规范。 （二）基本医疗保险诊疗项目的范围和基本条件 1、基本医疗诊疗项目的范围 一是指医疗技术劳务项目； 二是采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目。 2、基本医疗保险诊疗项目的条件 （1）临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。 （2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目 （3）由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。 （三）确定基本医疗保险诊疗项目的基本原则 1、考虑临床诊断、治疗的基本需要 2、兼顾不同地区经济状况和医疗技术水平的差异 3、科学合理。 4、方便管理 （四）基本医疗保险诊疗项目的确定 1、目前国家确定医疗保险诊疗项目的范围，采用的是排除法。 2、国家基本医疗保险诊疗项目范围分两部分：一是基本医疗保险不予支付费用的诊疗范围（各类健康体检不得列入基本医疗保险诊疗项目的范围）；二是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。 （五）基本医疗保险诊疗项目管理的权限划分 三、基本医疗保险费用结算管理 （一）基本医疗保险费用结算管理的意义 基本医疗费用结算，是落实基本医疗保险支付政策、医疗服务支付范围和支付标准的最终手段，关系到基本医疗保险基金的收支平衡和医疗服务机构的正常运转。 （二）基本医疗保险费用结算管理的重点 1、确定基本医疗保险基金的支出总量和预定各定点医疗机构的定额 2、针对不同付费方式完善管理防范措施 3、加强基本医疗保险费用支出的管理与审核 4、规范结算程序，简化结算期限，提高社会化管理水平 第四节 医疗保险费用支付的审核 一、医疗保险费用审核的意义和作用 二、医疗保险费用审核的范围和内容 （一）对医疗服务提供者的审核 （二）对参保人就医情况的审核 （三）对特殊项目的审核 （四）对支付责任的审核 （五）对服务质量的审核 三、医疗保险费用审核的程序和方法 （一）主动监督 （二）被动监督 四、医疗保险费用审核的组织和人员 第五节 对医疗费用支出的控制 一、影响医疗费用水平的主要因素 （一）不可控因素 1、人口年龄因素 2、社会经济水平 3、疾病谱的改变 4、医学科技进步 5、物价上涨 （二）可控因素 1、卫生资源的管理体制 2、卫生资源配置的依据及手段 3、其他有关的卫生政策及措施 4、医疗保险 二、对医疗费用支出控制的主要方式 （一）对需方采取的费用控制措施 1、费用分担 2、确定医疗保险的保障范围 3、其他 （二）对供方采取的费用控制措施 1、医疗费用的支付方式 2、对医疗服务提供者进行选择，引入竞争机制 3、强调全科医生在整个医疗保健体系中的“守门人”地位，以控制医疗费用，减少医疗浪费，提高初级卫生保健的质量和优化资源配置，从而提高整个医疗保健体系的质量。 4、数量限制。 一是限制医生的数量；二是限制医疗设施和设备的数量 5、加强对医疗机构的监督管理 第六章 医疗保险的医疗服务管理 第一节 医疗保险的保障范围 一、卫生服务与医疗保险的保障范围 （一）卫生服务 1、卫生服务是指卫生人员利用卫生技术及其他卫生资源作用于或其他服务对象，以达到改善卫生状况及居民健康水平为目的的服务。它是由卫生资源、服务过程、服务效果三个要素构成。 2、卫生服务按功能划分可分为医疗服务、公共卫生服务和医学科研教育三大领域。 （二）医疗保险的保障范围 1、概念：医疗保险的保障范围是指保险人按照医疗保险合同对被保险人所承担