课件：脑出血护理查房副本.ppt

抢1床游洪喜，男性，63岁，于高速路车上突发“头痛呕吐，意识不清1小时，加重0.5小时”家属代诉于2017年02月25日17：05入院,近半年每因劳累或情绪激动而感头痛、头晕。因程度不剧，自服止痛药症状可自行缓解，故一直未做特殊诊治。立即给予测血压为220/130?mmHg，入院急查脑CT：左侧丘脑出血并破入脑室系统，中线略有右偏。查体：来时呈浅昏迷状，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4mm,左侧直径约2mm，对光反射减弱。给予急查心电图、急查血。现初步诊断为“1.原发性高血压3级，极高危，2.脑出血（左侧丘脑出血并破入脑室）合并脑疝”。 * 病史 入院后立即给予患者绝对卧床休息，遵医嘱给予吸氧、心电监护、遵医嘱给予输液加酚璜乙氨止血，20%甘露醇250ml快滴降低颅内压，控制脑水肿，硝酸甘油控制血压，胞磷胆碱0.5g营养脑细胞，护胃，维持水电解质平衡等治疗。于17：30患者突然出现间停呼吸，频率5-8次/分钟，Spo2进行性下降，心率68次/分，立即取仰额举颌法，保持呼吸道通畅，简易呼吸器16-20次/分钟人工挤压，同时给予尼可刹米针0.375g静推。于17：40患者迅速出现呼吸停止，颜面紫绀，颈动脉搏动消失，血压测不出，立即给予胸外心脏按压、肾上腺素应用，急诊气管插管、简易呼吸气囊辅助呼吸。于18：15因抢救无效死亡。 主要护理诊断： 1.舒适的改变—头痛：与血液刺激或颅内压增高有关 2.自理能力缺陷：与脑出血致左上肢活动无力和绝对卧床休息有关。 3.活动无耐力：与左侧肢体肌力下降有关 4.潜在并发症 ：再出血、上消化道出血。 * 其他护理诊断： 睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 有感染的危险：与肺部感染有关 睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 焦虑：与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施 * THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 一、舒适的改变—头痛 急性期绝对卧床休息4—6周，头部抬高 15-30°，促进静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿，头部制动，急性期尤其是发病后24-48小时内应避免不必要的搬动。 避免情绪波动。 安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。 监测血压，保持血压平稳。控制血压在180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg及时报告医生，遵医嘱正确及时给药。 遵医嘱使用脱水剂：20%甘露醇快速静脉滴注，以降低颅内压，从而缓解头痛。 * 二、自理能力缺陷 ( 1 )协助做好口腔护理，保持口腔清洁。 ( 2 )协助喂食、翻身、及床上大小便。 ( 3 )保持床铺平整、 清洁、干燥，按时翻身，一般每 2—4小时 1 次，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，预防压疮和肺部感染。 ( 4 )将患者日用品摆放在随手可取处，方便患者使用。 三、活动无耐力 保持肢体功能位，避免受压，维持关节韧带的活动度，防止肌肉萎缩； 肢体功能锻炼护理：1、按摩 可促进局部的血液、淋巴液回流，防止和减轻浮肿。每日2次，每次15-20min，上肢从手指开始至前臂、肩关节周围；下肢从脚趾到小腿、大腿、髋关节周围，连续1周，按摩腰轻柔、缓慢有节律地进行。 在床上活动瘫痪肢体：鼓励患者锻炼患肢，做各种活动。 安全护理：防止坠床及跌倒，确保安全，要求24小时不间断陪护，予上床栏。 * 四、潜在并发症----再出血 1、严密控制血压，避免血压过高； 2、密切观察生命体征、意识、瞳孔的变化，如有异常立即报告医生。 3、避免搬动：病情危重者发病初24-48小时内避免搬动，12小时内大幅度翻身。 4、减少刺激：环境安静，集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力，剧烈咳嗽、打喷嚏等。 * 潜在并发症----上消化道出血 注意观察有无呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、便血、尿量减少等症状、遵医嘱给予保护胃黏膜的药物，如法莫替丁、奥美拉唑等。 * 四、睡眠形态紊乱 尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 心理护理措施：通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠医.学教育网搜集整理。 健康教育和指导：向病人和照顾者介绍有关睡眠和失眠的知识；让他们知道老年人睡眠型态紊乱为常见的主诉；同时让他们了解