中医护理查房.docVIP

普通外科中医护理查房（腹腔镜胆囊切除术病人的护理） 查房者：XX 责任护士：周霞 查房患者：16床 宋玉梅 诊断：西医：胆囊结石 中医：胁痛（肝郁气滞型） 查房目的：1.评估患者现存的护理问题，解决患者护理问题。 2.探讨中医特色护理在腹腔镜下胆囊切除的运用。 3.讨论、发现护理过程中的不足，不断整改，接受各位护士长的指导，提高科室护理质量。 病史介绍： 一般资料：16床、宋玉梅，女，64岁、已婚，南县华阁镇老河街，无业在家务农，初中文化，有农村合作医疗，主管医生是陈志刚，住院号为2014112201，发病季节为小雪后3天。 主诉：因反复右上腹疼痛30余年入院。 诊断：西医：胆囊结石 中医：胁痛（肝郁气滞型） 既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认传染病史，否认输血、外伤、手术史。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 家族史：否认家族性遗传病史。 护理评估：入院时体温36.0℃、脉搏70次/分、呼吸20次/分、血压120/68mmHg体重55Kg。 体查望诊: 发育正常，神志清楚，体形适中，巩膜及皮肤无黄染，舌质淡红，舌苔薄黄。 闻诊：口中无异味，声音正常。 问诊：睡眠正常，二便正常，视力轻度远视，听力正常，无辅助用药，无烟酒不良嗜好。 切诊：腹部平，上腹无压痛反跳痛，肠鸣音弱，脉弦细。 患者家庭关系和睦，经济状况良好，生活可自理，但对疾病的认识不太了解。 阳性指标：B超示：胆囊结石，胆囊炎。 血液检查示：正常 心电图示：心动过缓。 胸部X片示：正常。 治疗护理经过：11-22 入院后完善相关检查，做好术前准备。 11-24 08:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术 10:20返回病房，一级护理，禁食禁饮，予以低流量吸氧，心电监护。 11-25 患者术后第一天，遵医嘱停心电监护，停吸氧，停禁食禁饮改流质饮食。遵医嘱予以柴胡舒肝散水煎，每日一剂，分两次温服，以达到疏肝理气的疗效。予以耳穴压豆一次，取穴肝、脾、胃、大肠、小肠，以促进肠蠕动恢复。 术前护理问题及护理措施 护理诊 断 诊断依据 护理目标 护理措施 评价 疼痛 与湿热郁于肝胆，肝胆失于疏泄有关 （与胆道结石、胆道梗阻致胆汁流出不畅及胆道感染有关） 减轻疼痛 采取病人舒适体位（屈膝侧卧位）必要遵医嘱运用解痉止疼药或穴位按摩：常用穴位合谷，内关，足三里，以拇指腹点按穴位，局部以明显的酸胀感为度，每个穴位按摩约一分钟。 病人自述疼痛减轻 体温过高 与湿热内蕴，阻遏肝胆有关 （与胆道感染有关） 控制感染、体温恢复正常 1、监测体温变化，评估发热程度，注意汗出情况及伴随症状。 2予温水擦身。 3保持室温湿适宜，空气新鲜，定时开窗通风。 4及时擦干汗液，更换病服，避免吹对流风。 5遵医嘱用药地米10mg静注，正确使用抗生素，按时、足量，现配现用。 6口腔护理2-3次/d。 7物理降温、抗生素的运用 胆道感染得到控制，体温恢复正常 营养失调 与进食减少有关、消耗增加有关 及时补充能量、恢复血容量 胃肠功能恢复后给予流质饮食、3-5天后给予低脂、高蛋白、高维生素易消化的饮食，禁油腻食物及饱餐 病人的营养状况得到改善 焦虑、恐惧（不寐） 与肝郁化火 上扰心神有关 与胆道疾病反复发作有关 焦虑减轻、消失配合治疗和护理 保持病房环境安静，光线柔和，床单元整洁，及时更换污湿被服，保持病人舒适。 安定情绪，嘱其注意精神调摄，喜怒有节，勿思虑过度。或耳穴压豆：肝、脾、胃，大肠、小肠，皮质下，促进睡眠，并 向患者详细解释病情消除其顾虑，能够积极配合手术和护理 病人情绪稳定、自述焦虑减轻，睡眠改善。 潜在并发症 黄疸、胆道出血，胆瘘 预防并发症出现、观察生命体征 严密观察生命体征，腹痛的程度和性质，腹部体征变化，一旦发生胆囊穿孔立即报告医生并做好手术准备。 并发症得到及时发现和处理 术后护理问题及护理措施 护理诊断及问题 诊断依据 护理目标 护理措施 评价 生命体征改变 与手术创伤、脉络受损有关 生命体征平稳，病情变化及时发现 1、全麻术后未清醒去枕平卧头偏向一侧，清醒后半卧位，保持呼吸道通畅，吸氧3L/min，心电监护。 2、观察生命征的变化，并及时记录。 3、保持静脉通畅，遵医嘱用药，止血、抗感染、营养支持。 4、观察伤口敷料、引流液色质量。 5、指导暂禁食，次日可遵医嘱进流质。 生命体征平稳病，无不适 舒适的改变 与手术创伤及放置引流管有关 病人自觉舒适 1指导病人深呼吸放松，缓解疼痛，鼓励早期下床活动；予穴位按摩，取穴合谷、内关、足三里。 2妥善固定引流袋，严防因翻身、起床活动时牵拉脱落，并