20XX年《谯城区基本医疗保险定点医疗机构及定点零售药店管理暂行.pptVIP

20XX年《谯城区基本医疗保险定点医疗机构及定点零售药店管理暂行.ppt

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对定点零售药店违规行为的处罚: (二)未被批准为医保服务定点资格的定点零售药店所属分店、连锁店,擅自接通医疗保险服务结算系统或留存参保人员医保卡在已取得定点资格的店面进行刷卡结算的,处以结算资金二倍以上五倍以下的罚款,给予停止结算或取消医保服务定点资格处罚,并依法追究责任。“停止结算”期间为参保人员提供的医疗服务发生的费用,医保基金不予支付。 《谯城区基本医疗保险定点医疗机构及定点零售药店管理暂行办法》 基本情况介绍 亳州市谯城区人社局 二0一二年九月 从三个方面讲: 《办法》出台的重要意义; 《办法》的基本内容;(学习重点) 系统笃学,全面贯彻落实《办法》。 请大家观看几幅图片: 图一: 图二: 视频: /misc/2011-03/24/contenthtm 当前定点零售药店在医保服务中存在的突出问题: 1、摆放经营化妆品、食品、营养品、饮品及生活用品(如洗发水、香皂、面膜、牙刷牙膏、祛斑祛痘膏、蛋白粉、食用油、蜂蜜等); 2、摆放经营按摩器、足疗器等; 3、定点药店内进行输液治疗; 4、营业店面一分为二,隔离经营。一部分摆放医保用药范围内的药品,另一部分摆放日用品等; 5、留滞参保人员的医疗卡、将参保人员的个人账户基金以记账形式转存在本药店,日后拿药冲账; 6、个别定点药店采取违法手段为参保人员个人账户基金兑换成现金,从中收取一定的回扣费用; 7、一些定点药店,为进行促销活动,把生活用品摆放在店内,以会员卡积分形式赠送客户,属违规摆放经营。 当前定点医疗机构在医保服务中存在的突出问题: 1、想法设法留存、或现金收取参保人员医疗本(卡),为其办理住院手续的挂床住院行为; 2、与参保人员串通,他人住院使用其参保人员医保本(卡),或同时两人住院使用一个医保本(卡)的冒名顶替住院行为; 3、擅自降低门槛标准,以现金返还、打折等方式进行诱导住院的行为或称为“拉客”; 4、开人情处方、超剂量、起范围用药; 5、过度检查,超范围化验,分解项目、转嫁收费等; 6、编造假医嘱、假病历; 7、在住院病人实际医疗费上虚加支出数字; 8、不能据实出具诊断证明和转诊证明等。 第一个方面:《办法》出台的重要意义。 1、《办法》的出台,是贯彻落实《社会保险法》的重要举措; 2、《办法》的出台,为有效维护参保者的权益提供 了保障; 3、《办法》的出台,有利于推动两定单位的医保服 务行为进入规范化轨道,不断提升服务质量和水平; 4、《办法》的出台,对两定单位监督管理工作提供 了依据和抓手。 第二个方面:《办法》的基本内容 《办法》共八章三十条 第一章 总 则 此章规定了定点医疗机构、定点零售药店的概念范围、设置原则和人社行政部门及医疗保险经办机构在执行《办法》中的职能。 定点医疗机构、定点零售药店 的设置原则: 坚持标准、 区域统筹、 布局合理、 服务方便。 人力资源和社会保障行政部门职能: 负责全区基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店资格的审定、考核和医疗保险服务管理工作,对其执行医疗保险政策规定等情况进行监督检查。 (人社局就是医疗保险行政管理部门,其局机关设立的医疗保险股负责具体执行)。 医疗保险经办机构职能: 负责与定点医疗机构、定点零售药店签订《医疗保险管理服务协议》,对其执行协议情况进行检查、监督和医保费用审核结算,负责参保人员医保卡的制发、信息系统的维护管理工作。区医保中心与定点医疗机构、定点零售药店签订《协议》时,执行履约保证金制度,履约保证金金额由医保中心确定。 (医疗保险管理中心是医疗保险经办机构,履行以上职能) 第二章 申报条件 此章明确了申报定点医疗机构、定点零售药店应具备的条件。对照条件进行申报。 定点医疗机构应具备的条件: 1、经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构; 2、符合区域医疗机构设置规划; 3、符合卫生部《医疗机构基本标准》对相应级别医疗机构每床房屋面积、科室设置、诊疗设备的种类和数量、取得执业资格并合法注册的医疗技术人员的数量和结构等规定标准; 4、遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和办法,有完善的医疗服务管理制度;遵守国家有关药品、医疗器械管理的法律、法规和标准,经食品药品监管部门检查合格; 5、严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策,经物价部门审查监督合格,有健全的财务制度; 6、严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定,建立与基本医疗保险管理相适应

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