课件：肾脏病症状学刘莉.ppt

* 刚才讨论了尿量减少，下面，让我们来谈谈另一个尿量的改变，尿量增多。Polyuria，定义…… * 1.水利尿抗利尿激素（ADH）的产生或分泌受抑制，或肾脏对ADH缺乏反应或无反应，特点是尿比重低于1.005，尿渗透压明显低于血浆渗透压。包括ADH敏感的多尿和ADH不敏感的多尿两种：ADH敏感型注射ADH后尿量显著减少，尿比重明显升高，见于中枢性尿崩症和烦渴多饮所致多尿，后者常为心理性或强迫性多饮，多见于20～50岁的妇女，症状呈发作性，血浆渗透压和血钠下降；ADH不敏感型最常见的是肾性尿崩症，常由于各种原因所致肾小管-间质病变，损伤肾脏髓质高渗状态或破坏了肾小管和集合管上皮细胞对ADH的反应能力，或者部分病人肾小管上皮细胞先天缺陷对ADH缺乏反应或无反应。见于各种慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾小管酸中毒、高钙肾病、低钾性肾病、尿酸性肾病等。 2.溶质性利尿由于尿中某种溶质排泄过多所致，特点是等渗或高渗尿。可见于高血糖、梗阻后利尿、肾移植后利尿、溶质性利尿剂（如甘露醇）的应用。3.水和溶质混合性利尿以上因素中的某些因素同时存在，此型特点是低渗尿，但溶质排泄量明显增加。 * 泌尿系统常见症状主要有3大类……， * 泌尿系统常见症状主要有3大类……， 血尿是肾脏疾病的常见症状，内科、外科疾病均可出现血尿，因此需要鉴别的疾病也比较繁多、复杂。医生很重要的责任就是要正确治疗自己科室疾病的患者。就拿我们而言吧，来看我们门诊的病人，不一定都清楚自己需要看哪一科的医生。我们就有责任分清楚，面前的患者是该我们肾脏内科医生来诊治，还是需要转诊到泌尿外科医生的手中，以求不要耽误了患者的病情。我们先来看几个图片： * 这几个颜色都是红色的，有血尿的嫌疑。 * 血尿就是尿液中出现较多的红细胞。 在临床上，血尿可以表现为肉眼血尿，其定义是每1000ml的尿液中含有血液1ml。这种血尿容易及时为病人察觉。患者来到门诊，往往会告诉你，他的尿液是洗肉水色或血色。 但是血尿，尤其是肾炎导致的血尿，也可表现为显微镜下血尿，其定义为新鲜离心尿每高倍视野的红细胞数目大于3个。这种镜下血尿并不容易为病人所察觉，而只能通过尿检发现。 这几个颜色都是红色的，有血尿的嫌疑。 血尿是肾脏疾病的常见症状，内科、外科疾病均可出现血尿，因此需要鉴别的疾病也比较繁多、复杂。学习血尿，首先要明确什么是血尿，血尿的定义是什么。 * 肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别非常关键，它有利于指导进一步查找具体原因，也是判断是否需要肾活检病理检查的依据之一。为了最终找到肾小球源性血尿，面对来诊的排红色尿的患者，第一步，我们需要排除非血尿患者，他们往往……第二步，在血尿患者中，还要排除假性血尿的患者，他们可能是……第三步，最终排除非肾小球源性血尿的患者，找到肾小球源性血尿的患者。其特点可以简单记作“全程、无痛、变形”。 * 变形的原因。 * 除了“变形”这一特异性表现外，还有一个现象高度提示“肾小球源性血尿”，那就是“红细胞管型”。左面这是显微镜下看到的红细胞管型，它像是一条飘带，上面沾满了密密麻麻的小芝麻，附着在上面的就是一个个小小的红细胞。管型是如何形成的呢？为什么它一出现，几乎可以肯定是肾小球源性血尿呢？ 管型（casts）是蛋白质在肾小管内凝聚而成的圆柱状物。在尿液浓缩和酸性环境下，肾小管上皮细胞分泌的Tamm-Horsfall蛋白逐渐由溶胶变为凝胶并进一步凝固，在肾脏远曲小管形成透明管型（hyaline casts）。正常人12小时尿沉渣中，透明管型数量应少于5000个或0～偶见/HPF。若尿液中透明管型增加或出现其他类型的管型，则称为管型尿。 红细胞管型的形成条件包括：浓缩的尿液、酸性环境、Tamm-Horsfall蛋白，及大量红细胞。 管型中若红、白细胞或上皮细胞量超过管型体积的1/3则称细胞管型（cellular casts） * * 泌尿系统常见症状主要有3大类……， * 临床上要区分生理性、病理性蛋白尿 * * 透射电镜下单个毛细血管腔结构： 毛细血管内皮细胞（核，胞体）、基底膜、最外层的足突细胞的足突结构 滤过屏障结构：毛细血管内皮细胞胞体、基底膜、最外层的足突细胞的足突结构及其间的裂孔膜 滤过屏障的重要作用： 保证水分、电解质等小分子溶质自由通过（结构上呈筛网状）； * * * 滤过屏障的重要作用： 不仅要保证水分、电解质等小分子溶质自由通过； 还要同时又使大分子蛋白质不被滤出：筛孔的孔径限制，内皮细胞表面多糖结构所带负电荷使血浆中带负电荷为主的蛋白质被排斥，尤其是白蛋白 * 在肾单位结构内，不是简单的肾小球滤过 还有在肾小管的重吸收及再分泌 举例： 重吸收：葡萄糖、氨基酸（保留有用物质） 分泌：氢离子、铵离子（调节酸碱