院内感染临床科室自查.docVIP

PAGE 1 解放军457医院院内感染科室自查（督查）评价表 科室： 填表日期： 自查内容要点 自查结果 整改措施 组 织 制 度 1．有感染管理防控小组 □是　□否 2．人员岗位职责 □有　□无 3．诊疗规范和操作规程 □有　□无 3．感染防控及消毒隔离制度 □有　□无 4．医院感染及传染病监测和报告制度 □有　□无 5．患者登记和医疗文书管理制度 □有　□无 6．接诊制度 □有　□无 7. 医务人员职业安全管理制度 □有　□无 8.医院感染培训制度 □有　□无 布局 流程 1．布局合理、分区明确、标识清楚，流程合理 □是　□否 2. 设施与装置齐全 □是　□否 医 院 感 染 监 测 1.科室医院感染发病率≤10％，I类切口感染率≤0.5％ □是　□否 2.医院感染漏报率≤20％ □是　□否 3.抗生素治疗患者病原学送检率达100％ □是　□否 4.抗生素使用合理率＞80％ □是　□否 5.肌肉注射感染率为0 □是　□否 6.感染暴发流行及时报告 □是　□否 7.掌握本科室前三位感染部位 □是　□否 8.环境卫生学监测和各项监测符合国家规范 □是　□否 9.使用中的消毒、灭菌剂的有效浓度监测符合规定 □是　□否 10.紫外线灯日常监测符合规定，有监测记录 □是　□否 11.空气、物品表面监测合格 □是　□否 12.无菌物品监测合格 □是　□否 13.工作人员手监测合格 □是　□否 14.紫外线强度监测合格 □是　□否 15.插入性导管消毒灭菌合格 □是　□否 合 理 使 用 抗 生 素 1.执行国家、医院等抗生素合理使用原则及措施 □是　□否 2.科主任进行抗生素应用指导 □是　□否 3.重症感染患者根据药敏试验及药代动力学选药 □是　□否 4.急性感染抗生素使用3-5日，一般慢性感染使用符合规定 □是　□否 5. 抗生素现配现用 □是　□否 6. 联合用药有指征、合理 □是　□否 7. 预防用药有针对性、合理 □是　□否 8. 围手术期用药合理 □是　□否 9. 病区优势菌群的耐药率逐年下降 □是　□否 保 洁 卫 生 1．湿式方法进行保洁 □是　□否 2. 保洁用具分区使用，用后清洗消毒干燥备用 □是　□否 3.科室卫生无死角 □是　□否 4.擦床头桌专用巾，一桌一用 □是　□否 5.不在病房清点被服 □是　□否 用 物 1．湿扫床，一床一套 □是　□否 2.湿化瓶一人一更换，每周消毒二次 □是　□否 3.使用中湿氧管每周更换消毒二次 □是　□否 4.吸引器终末消毒，干燥保存 □是　□否 5．无菌镊子罐每周更换二次 □是　□否 6.污物被褥、枕、床垫清洗消毒 □是　□否 7.碘酒、酒精密闭放置，容器每周更换二次 □是　□否 探视管理 1．合理规定探视时间 □是　□否 手 卫 生 1. 设施、设备齐备，安装非手触式水龙头开关、手卫生标识、速干手消毒剂等 □是　□否 2. 严格执行手卫生规范 □是　□否 防 护 工 作 1．医务人员熟练掌握标准预防、职业防护知识和技术 □是　□否 2. 科室防护用品满足日常使用和应急需求 □是　□否 3. 有医务人员锐器损伤报告及处理的记录 □是　□否 治 疗 区 1. 分区明确，标志清楚 □是　□否 2. 治疗室符合无菌原则 □是　□否 3. 治疗车应配有快速手消毒剂 □是　□否 4.治疗室、换药室清洁，物品洁污分开 □是　□否 5.一次性无菌用品存放符合规定 □是　□否 6.无菌物品有效期内使用 □是　□否 消 毒 隔 离 1.按规定要求洗手 □是　□否 2.介入性操作规范 □是　□否 3. 进入人体组织、无菌器官的医疗用品应灭菌 □是　□否 4. 接触皮肤、粘膜的器械应消毒灭菌 □是　□否 5.使用后的物品、器械应先消毒后清洗 □是　□否 6.能高压的物品 一律高压处理 □是　□否 7.消毒液浓度合格 □是　□否 8.洗手肥皂干燥 □是　□否 9.对血源性传播疾病、重病感染患者吸痰及分泌物等处理符合规定 □是　□否 10.污物处理符合规定 □是　□否 医 疗 废 物 管 理 1. 分类正确，有示意图或文字说明 □是　□否 2. 感染性废物污染时，被污染处进行消毒处理或者增加一层包装 □是　□否 3. 环境受到感染性废物污染时，及时对污染处进行消毒处理 □是　□否 4. 感染性废物采用双层包装 □是　□否 5. 医疗废物交接登记齐全 □是　□否 6.一次性针头放入防水耐刺容器中 □是　□否 自查人签字：