课件：二十二医疗与护理文件记录.pptVIP

（5）转入、手术、分娩后的医嘱 在原医嘱单最末一项医嘱下面划一条红线。 表示前面的医嘱完全作废。 医嘱单 医疗与护理文件记录 （ 6 ）重整医嘱 凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、医嘱调整项目较多时、医嘱单超过三页以上时应进行整理。 即在医嘱单最末一项医嘱下面划一红线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”。 再将需要继续执行的长期医嘱按原来的日期排列顺序，抄录在新的医嘱单上。 医疗与护理文件记录 （7）药物过敏试验医嘱 青、链霉素皮试结果应以红色（+）表示阳性，蓝色（—）表示阴性。 记录在临时医嘱栏内。 记录后在医嘱单该项医嘱前面划蓝钩“√”和铅笔钩“√”。 医疗与护理文件记录 （三）医嘱的处理 2、医生将医嘱直接写在医嘱单上，护士处 理、执行 。 另：医嘱执行单的使用 医疗与护理文件记录 （四）注意事项 1．医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情 况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过 程。 2．对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行。 医疗与护理文件记录 （四）注意事项 3．凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在 交班记录上注明。 4．医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后 签日期、时间和全名。 医疗与护理文件记录 三、护理观察记录单 又称：特别护理记录单。 常用于危重、抢救、大手术后、 特殊治疗和需严密观察病情者 书写要求 医疗与护理文件记录 四、病室交班报告 病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。 医疗与护理文件记录 （一）书写要求 1．在经常巡视病室和了解病情的基础上 书写。 2．内容全面、客观、真实、简明扼要、 重点突出。 3．字迹清楚、端正、不随意涂改。 4．日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写， 书写后，签全名。 医疗与护理文件记录 （二）书写顺序 1．填写眉栏 包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数。 医疗与护理文件记录 2．根据下列顺序再按床号顺序书写 （1）离开病室的患者 如出院、转出、死亡 （2）进入病室的患者 如新入院、 转入 （3）重点护理的患者 如手术、分娩、危重、有异常情况 （二）书写顺序 医疗与护理文件记录 3．每位患者的书写顺序 先写床号、姓名、诊断。 对新入院、转入、手术、分娩、危重患者在诊断下面用红钢笔分别注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”、“※”。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …1 出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开病室时间 转出者注明转往何处 死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …2 新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …3 准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …4 已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …5 产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况。 产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …6 危重的患者 报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …7 病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等。 医疗与护理文件记录 （三）交班内容 …8 老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现。 除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项。 医疗与护理文件记录 五、护理病历 入院病人护理评估表 住院病人护理评估表 病人问题项目表 护理计划单 标准护理计划 标准健康教育和标准出院指导 护理记录单 医疗与护理文件记录 眉栏项目 用蓝钢笔填写 白班7Am～7Pm用蓝钢笔填写，夜班7Pm～7Am用红钢