血流动力学监测.docVIP

血流动力学监测 （一）动脉压监测 1．有创动脉压监测：以动脉穿刺置管后直接测量血压的方法（具体见第四章第十节）。 2．无创动脉压监测。 （二）中心静脉（CVP）监测 具体见第四章第十一节 （三）肺动脉压监测 1．适应证 （1）充血性心衰、大面积心肌梗死、各种类型的休克需监测肺动脉压，以评估患者心血管功能及其对治疗的反应。 （2）ARDS、各种类型肺水肿需监测肺动脉压，以评估患者肺部情况和对治疗的反应。 （3）多发伤、烧伤、脓毒性休克等需监测肺动脉压，以评估患者的液体需求，指导液体复苏。 （4）指导与评价血管活性药物的治疗效果。 2．监测方法 常用Swan-Ganz导管。导管的顶端开口供插管时测量压力，并经此开口抽取血标本测SvO2（混合静脉血氧饱和度）。导管近端开口测CVP，并榀注射冷盐水供测心排出量（CO），即温度稀释法。第三个腔开口于近导管顶端的气囊内，气囊充气后便于导管随血流向前推进。距导管顶端近侧3.5～4.0cm处有热敏电阻，主要用于测量CO。 3．Swan-Ganz导管经右房、右室、肺动脉及肺小动脉各处所得的压力波形，由于波形各异，可以判断导管顶端所在的位置。 4．定时记录CVP、PAP（肺动脉压）、PAWP、SVR（体循环阻力）和CO。 5．注意事项 （1）心律失常：当漂浮导管进入右室时，导管顶端可触及心内膜而诱发房性或室性心律失常。若出现持续心律失常可将导管退出心室。 （2）气囊破裂：导管多次使用，留置时间过长或频繁过量充气就会引起气囊破裂。当发现气囊破裂后，不应再向气囊注气并严密监测有无气栓的发生。 （3）肺动脉破裂和出血：气囊充气膨胀直接损伤肺小动脉引起破裂出血，主要的预防方法是应注意导管的插入深度，不快速、高压地向气囊充气，尽量缩短测量PAWP的时间。 （四）心排出量监测 1．心排出量（CO）是指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左右心室的排血量基本相等。CO是反映心泵功能的重要指标，对于评价患者的心功能具有重要意义，对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意认。 2．有创心排量监测：临床常用温度稀释法。通过Swan-Ganz导管，向右房注射冷生理盐水，后者随血液的流动而被稀释并吸收血液的热量，温度逐渐升到与血温一致。这一温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，通过记录就可得知湿度-时间稀释曲线，由公式计算得出CO。 3．无创心排量监测 （1）多普勒超声检查：探头置于胸骨上切迹，朝向主动脉根部及主动脉瓣，测定升主动脉血液及主动脉截面积，测得相应心排出量。 （2）食管超声波：探头置放于食管内持续测定降主动脉内血流速度，提供一个连续评估心排出量的参考指标。 （3）心阻抗图测定法：在心动周期中，随着心脏舒缩引起血流动力学化，组织的阻抗也随之变化。当心脏收缩时，血液由心脏射出，使血管充盈、管径增大，导致血液阻抗变小从而使组织的总电阻也稍有变小。当心脏舒张时，血液回流到心脏，血管弹性收缩，管径变小，血液电阻变大，组织总电阻亦增大。总电阻的变化随心动周期的变化而变化，因此电阻的变化可以反映血流量的变化。 呼吸功能监测 （一）临床应用 1．围术期 2．指导机械通气的实施。 3．评价呼吸治疗的效果。 （二）氧饱和度监测 1．插管患者和病情不稳定的患者需持续监测。 2．使用镇静药物时需监测SpO2。 3．SpO2至少每小时记录一次。 （三）肺功能监测 1．应用床边呼吸功能监测仪、呼吸机或其他手段监测如下指标： （1）通气功能监测：包括静态肺容量（潮气量、补吸气量、残气量、深吸气量、功能残气量、肺活量、肺总量）和动态肺容量（每分钟通气量、每分钟肺泡通气量、用力肺活量、最大呼气中段流量、最大通气量）、小气道功能监测、死腔率、动脉血二氧化碳分压以及呼气末二氧化碳。 （2）换气功能监测：包括一氧化碳弥散量、肺泡-动脉氧分压差、肺内分流量、动脉氧分压与氧合指数、动脉血氧饱和度。 （3）呼吸机功能监测：包括最大吸气压、最大呼气压等。 （4）呼吸力学监测：包括气道压力、气道阻力、肺顺应性等。 （四）血气监测 1．适应证 （1）对使用呼吸机的患者至少每日一次监测血气，若长期使用呼吸机，监测间隔时间可酌情延长。 （2）各种大手想方设法、创伤、脓毒血症等各种原因引起的呼吸衰竭、心力衰竭、休克以及及肺复苏后，均应监测血气，至少每日一次。 2．血气监测项目包括：氧分压、血氧饱和度、氧总量、肺泡气-动脉血氧分压（A-aDO2）、二氧化碳分压、二氧化碳总量、血pH、标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐、缓冲碱和碱剩余等。 神经系统监测 （一）监测和记录 1．神经内外科患者每小时评估GCS（格拉斯哥昏迷评分），瞳孔大小及反应。 2．每日观察患者神经反射及肢体活动变化。 3．非神经内外科患者的意识状态每小时评估一次并记录。 4．对有脊髓损伤的患者须每班评估损伤平面并记录