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阿片类药物 是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。 初始剂量滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。 剂量增加滴定增加幅度参考标准 对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。 疼痛强度 滴定增加幅度 7～10 50%～100% 4～6 25%～50％ 2～3 ≤25％ 对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。 对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。 对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。 维持用药 我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。 阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个体化滴定用药剂量。 阿片受体激动剂 肠外剂量 口服剂量 转换系数 (口服：静脉） 镇痛持续时间 可待因 130mg 200mg 1.5 3~4h 芬太尼 （静脉用） 100ug 1~3h 羟考酮 15mg~20mg 3~5h 吗啡 10 30 3 3~5h 曲马多 5~100mg 3~7h 芬太尼透皮吸收剂的转换 芬太尼透皮贴剂 吗啡 羟考酮 可待因 静脉 口服 25μg／h 20mg 60mg 30mg 200mg 50μg／h 40mg 120mg 60mg 400mg 75μg／h 60mg 180mg 90mg 600mg 100μg／h 80mg 240mg 120mg 800mg 芬太尼透皮贴剂的特别注意事项： 使用芬太尼贴剂前，应使用短效吗啡对疼痛进行相对良好的控制。对于经常需调整剂量的不稳定疼痛，不建议使用芬太尼。 发热、局部热疗可加速芬太尼贴剂的吸收。 芬太尼贴剂镇痛效果为72小时，但有时可能需要48小时更换。 吗啡的适应症： 镇静 心肌梗死 心源性哮喘 麻醉和手术前给药 镇咳、止泻 阿片类药物不良反应 便秘（预防、适当药物治疗、严重情况更替药物） 恶心（评估原因、止呕药物治疗、严重情况更替药物） 瘙痒（评估其他原因、抗组胺药治疗等） 谵妄 运动认知受损（研究表明稳定的阿片类药物治疗不会对精神运动认知产生影响，但在镇痛和滴定过程中需监测） 呼吸抑制（谨慎使用解救药物，如出现呼吸异常和意识障碍，可以用纳洛酮解救，30~60秒给药0.04~0.08mg,重复给药，若10分钟内无改变且纳洛酮用量达1mg,需考虑其他原因） 阿片类药物不良反应处理原则： 除外便秘，阿片类药物其他不良反应会随时间逐渐减轻。最大化使用非阿片类和非药物治疗疼痛以减少阿片类的用量。并治疗阿片类药物的不良反应，如果不良反应持续存在，可考虑阿片类药物更替。 有必要进行多系统评估。 要认识到疼痛很难独立于癌症之外单独治疗，不良反应很可能来自其他治疗或癌症本身。 阿片类镇痛药的减量和停用： 应采用逐渐减量法，即先减量30% 两