冠状动脉旁路移植术进展及术后监护.pptx

冠状动脉旁路移植术进展及术后监护;基础生理和解剖;基础生理和解剖;;基础生理和解剖;冠状动脉旁路移植术－历史;1952年 Demikhou IMA动物实验 1959年 Sones 成功冠造----外科奠定解剖学基础 1961年 Sening体外直视下CA补片加宽 1964年 Grarrett CA内膜拨脱＋SV-CA搭桥 Kolesov IMA-LAD 1967年 Favaloro (1971年741例报告);我国的冠心病外科 1960年 心包滑石粉动物试验 1972年 第一例室壁瘤切除 1974年 第一例冠状动脉搭桥 1990’s 开展和普及;;桥材料 乳内动脉 最好的桥材料 十年通畅率超过95％;桥材料 静脉 容易获得 远期通畅率不如动脉桥;桥材料 桡动脉 比较常用的动脉材料 远期结果有争议;;;正中切口，体外循环下冠状动脉搭桥术 正中切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术 小切口，非体外循环下冠状动脉搭桥术 电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术 机器人???术 复合技术（Hybrid）治疗冠心病; ; ; ; ;The Stent or Surgery trial（SOS）比较结果 欧洲、加拿大53个中心988例;Drug-Eluting Stent Euphoria;发表三篇评论和五篇论著 不同角度反映DES的安全性和有效性;DES的4年存活率要低于BMS;4个随机临床试验1748例病人4年随访结果 （Sirolimus Stent Vs BMS）;治疗心肌缺血的所有病人 从治疗效果上适应证分成三类 1.明确的适应证 疗效优于PTCA或药物 2.有争议的适应证 疗效稍优于或等同于PTCA或药物 3.争议较大的适应证 疗效不优于PTCA或药物; ; ; ; ;OPCAB降低高危病人的手术风险; ;（三）小切口，心脏跳动下的冠状动脉搭桥术;肯定的方面 切口小 不停跳，不用CPB 血管桥通畅率 与CCABG类似 优于PTCA ; ;（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术;（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术;（四）电视胸腔镜辅助下的冠状动脉旁路移植术;（五）机器人技术; ;（六）复合技术（Hybrid）治疗冠心病;复合治疗（Hybrid）手术室 将介入治疗和手术的优势结合，避免各自弱点 “一站式”，避免病人转运和重复治疗; ;减少并发症 促进恢复;术 前;术 中;术后监护;; 决定心肌氧供和氧耗的因素 氧供 氧耗 冠状动脉开放程度 心率 冠状动脉阻力调节 心肌收缩力 舒张期灌注压梯度 心室容量 （平均动脉压与 动脉收缩压  舒张期左室压力差） 舒张期时间 冠状动脉侧枝血流;  术后早期保证心肌氧供的因素  稳定的循环状态 良好的心肌灌注压水平 有效的冠状动脉痉挛预防措施 正常的动脉血氧水平; 术后早期减少心肌氧耗的因素  控制围术期高血压 减慢心率 保持良好的呼吸功能  减少病人不良反应; 氧供、氧耗平衡 保证良好的循环下 维持满意的氧供 氧浓度——通气——血氧容量 降低耗氧因素 镇静——BP、HR、T——前后负荷—— 药物——心功——人为因素(吸痰、拔管、操作、搬动等） ; CABG病人围术期心梗（PMI） 致病因素   麻醉准备中血压波动 体外循环中的心肌保护  外科技术—吻合口通畅  再血管化范围 术后心肌低灌注 动脉血管桥血管痉挛; 围术期心梗（PMI）的处理 再血管化不通畅——二次手术 低心排——循环辅助 药物治疗 抗凝;早期血流动力学动态监护目的