病历书写(本科教案).pptVIP

三、病历书写的基本要求 （一）内容要真实,书写要及时 　内容的真实来源于: 　　　　　认真而仔细的问诊; 　　 全面而细致的体格检查; 　　客观而真实的记录; 　　正确而科学的判断分析。 （二）格式要规范,项目要完整 1.主诉、现病史……初步诊断，书写格式均有要求； 2.各种表格栏内及每张记录用纸必须按项认真填写;无内容者划“ － ”。 3. 一律采用中华人民共和国法定的计量单位。 4.检查单按日期分类贴好。 　 （三）描述要准确、精练,用词要恰当 1.语言要精练通顺，表达准确，层次清楚; 2.使用通用的医学词汇和术语，避免用方言、土语; 3.语句精炼、准确、通顺。 4.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 即：文笔精炼，术语准确 （四）字迹要工整，签名要清晰 1.字迹整洁清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔记录，要求标点正确。 2.简化字——国家规定 外文缩写——世界惯例 错别字 杜绝 3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。 4.各项记录书写结束时