肺血栓栓塞症PTE的诊断和治疗进展.ppt

肺栓塞的临床诊断与治疗 宫丽鸿 相关名词和概念 1.深静脉血栓形成（DVT） 2.肺栓塞（PE） 3.静脉血栓栓塞症（VET） 4.特发性静脉血栓栓塞症（IVET） 5.肺动脉原位血栓形成（in situ thrombosis) 6肺梗死（PI） 7.经济舱综合征（ECS） 8.“e”栓塞 概 念 肺栓塞(Pulmonary Embolism, PE) 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病 理生理综合征。 肺栓塞引起的肺出血 或坏死称为肺梗死。 (pulmonary infarction) 流行病学 肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE)是欧美发达国家最常见致死性急症，也是各个年龄组主要的致死原因。 在美国的肺栓塞死亡率排在第3位(恶性肿瘤和心肌梗死)， 每年至少65万病人死于肺栓塞。 流行病学---误诊率高 在新墨西哥进行的一个肺栓塞作为死亡病因的研究中，812例肺栓塞尸检记录中， 只有34％死亡前得以正确诊断。 在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达70%。 容易误诊的原因 症状体征无特异性，临床表现多变性 临床医师的对肺栓塞的意识性不强 缺乏规范化的诊疗流程 缺乏肺栓塞必要的诊疗设施 栓子的特点-1 80年代大规模尸检发现， 583例肺栓塞中只有53％可以确定栓子来源。 在这些证实的栓子病例中，86％的栓子来源于下腔静脉，多见于股静脉和髂静脉层面。 栓子的特点-2 游走性栓子的“年龄”是其在肺动脉树内最终命运的重要决定因素： 新鲜血栓通过正在收缩的右心室时易碎裂，最后形成多个小的血栓子。 陈旧的机化性血栓可以完整无缺的进入肺循环，嵌顿在肺动脉分支处，因此可以导致部分或完全性主肺动脉栓塞。 栓子的特点-3 根据栓子类型不同的分类 肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism ,PTE) 脂肪栓塞综合症 羊水栓塞 空气栓塞 危险因素 原发性：遗传变异引起 抗凝血酶缺乏 先天性纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白 高半胱氨酸血症 抗磷脂综合征 肺栓塞的继发性因素 下肢和盆腔静脉血栓形成； 长期卧床或制动； 慢性心肺疾病； 手术（包括操作）、创伤、骨折； 冠造和介入术后； 静脉插管； 恶性肿瘤； 肥胖症； 糖尿病、血液病、抗磷脂综合征； 妊娠及口服避孕药 病理生理改变 血液动力学和呼吸功能 心肺功能改变取决于肺动脉阻塞的范围速度，原心肺功能和肺血管内皮的纤溶活性。 肺血流减少，肺泡死腔增大；通气/血流比例失调，肺不张，胸腔积液，导致呼吸功能不全出现低氧血症。 临床类型 猝死型； 肺动脉主干 循环衰竭型：大块肺栓塞，突发呼吸困难、发绀、低血压、休克、右心衰等。 肺梗死型：突然胸通、气短、咳血及胸膜摩擦音或胸腔积液，末端小动脉 “不能解释”的呼吸困难：胸痛、心动过速、呼吸急促、发绀、惊恐。多无肺梗死，临床常见。 逐渐加重的呼吸困难：慢性血栓栓塞性肺高压，发病隐匿、缓慢，主要表现为重症肺高压和右心功能不全。 肺栓塞的严重程度及危险分层（ 2008ESC指南） “肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。 目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。 危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。 常见临床表现-1 呼吸困难（82%）：尤其是突发劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因、部位及是否是突然发生等。 胸痛（49%）：有两种性质，多数为胸膜痛，为肺梗死累及到胸膜；少数为“心绞痛”，可能与冠状动脉痉挛或肥厚的右室“缺血”有关。另外还有心包炎疼痛。肺梗死也有表现为腰疼、背疼、腹疼者。 常见临床表现-2 咯血（7%）：提示有肺梗死存在，多在梗死后24小时内发生，血量不多，鲜红色，数日后变为暗红色。 咳嗽（20%）：多为干咳，少痰，可伴哮鸣音。 晕厥（14%）：急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一时性脑缺血引起。可为首发症状。 无症状者：6.9%。 特别要强调指出：临床有典型肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛及咯血）患者不足1/3。 体征 发热，呼吸频率增快，心率增快，发绀。 呼吸系统：气管向患侧移位，肺野闻及哮鸣音、湿罗音或胸膜摩擦音。 心脏：P2亢进、三尖瓣区反流性杂音；右心负荷增加：颈静脉怒张、搏动； 下肢深静脉血栓体征：下肢肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。 以下情况时，须警惕PTE的发生： 突发的原因不明的呼吸困难，同时伴以