超声引导下上肢神经阻滞陈明兵.ppt

超声引导下的上肢神经阻滞 武汉同济医院麻醉科 陈明兵 一、颈丛阻滞 （一）颈深丛阻滞 颈4神经根行走路径 （二）颈浅丛神经阻滞 颈浅丛神经阻滞 颈深+浅丛阻滞 二、臂丛神经阻滞 臂丛走向及分支 上肢感觉神经支配区域 臂丛神经阻滞径路 肌间沟径路(Interscalene brachial plexus block) 锁骨上径路(Supraclavicular brachial plexus block) 锁骨下径路(Infraclavicular brachial plexus block) 腋路臂丛阻滞(Axillary brachial plexus block) 臂丛远端分支阻滞（The distal branches block of brachial plexus) 1、肌间沟入路臂丛阻滞 适应症：肩部及肩部以下上肢手术； 优点：目标神经干位置表浅、超声容易显示神经干和附近解剖结构，不需要活动上肢，阻滞范围广； 缺点：局麻药容量过大导致非目标神经阻滞（膈神经、喉返神经）及椎管内阻滞的风险、而对低位神经干（如C8-T1）可能阻滞不全。 肌间沟臂丛超声解剖 肌间沟径路超声引导方法 肌间沟径路超声引导方法 肌间沟臂丛 肌间沟臂丛阻滞 臂丛阻滞：高位肌间沟 2、锁骨上臂丛阻滞 适应证：用于上臂及远端手术； 优点：臂丛神经束比较集中，易于阻滞； 缺点：气胸（预防：超声显示胸膜，穿刺过程中始终应显示针尖）。 臂丛阻滞：锁骨上入路 臂丛：锁骨上入路 锁骨上臂丛神经阻滞 臂丛阻滞：锁骨上入路 3、锁骨下臂丛阻滞 适应证：上臂及以下部位手术； 优点：神经束比较集中，且与腋动脉关系密切（锁骨下血管鞘）；无椎管内阻滞和非目标神经阻滞风险； 缺点：位置较深，穿刺难度增加；穿刺导致气胸的风险。 臂丛阻滞：锁骨下臂丛超声图 锁骨下臂丛超声图 锁骨下臂丛超声解剖 臂丛阻滞：锁骨下臂丛 4、腋路臂丛阻滞 适应证：肘关节以下手术； 优点：无椎管内阻滞、气胸的风险； 缺点：需要患肢外展；需要四个分支均阻滞才能达到完善的效果。 臂丛阻滞：腋路臂丛超声图 腋路臂丛超声解剖 臂丛阻滞：腋路臂丛神经分支 臂丛：腋路臂丛空间关系 臂丛阻滞：腋路臂丛及肌皮神经阻滞 5、上肢末端神经阻滞 上肢远端神经阻滞部位：上臂中段、肘部、前臂、腕部及指间神经阻滞 臂丛终末分支阻滞主要用于臂丛阻滞不完善时的补救措施或局限性小手术的麻醉 肩胛上神经阻滞 肩胛上神经超声解剖 肘上尺神经超声解剖 肘上尺神经超声解剖 肘前 (髁上入路)臂丛分支（正中N和桡N） 腕部臂丛终末分支（正中N和尺N） 神经与血管 MCN：肌皮神经；MN：正中神经：UN：尺神经；RN：桡神经；AA：腋动脉； Biceps：肱二头肌；Triceps：肱三头肌；CBM：喙肱肌；Humerus：肱骨 红色区域：正中神经；绿色区域：尺神经；白色区域：桡神经 肌皮神经处于喙肱肌内或喙肱肌与肱二头肌之间 腋动脉血管鞘内，正中神经及尺神经位于浅面而桡动脉位于动脉深面，但这种三支神经之间的空间关系并不恒定； LA mu AA Needle 如果不能清晰显示或明确判定三支神经的位置，沿腋动脉周围行鞘内注射也能得到很好的阻滞效果； 腋路臂丛完整的阻滞必须包括肌皮神经， 肌皮神经较早离开腋鞘，在喙肱肌内或与肱二头肌之间 肩胛上神经由C5~6神经前支的臂丛组成 用于肩部疼痛的诊断和治疗以及肩关节脱位的手法复位 SpsA：肩胛上动脉；ApsN：肩胛上神经； SpsM：冈上肌；TrM：斜方肌 UN：尺神经；SUCA：尺侧上副动脉； Triceps：肱三头肌；Humerus：肱骨 正中神经在靠近肱动脉的内侧 桡神经在肱骨外上髁上方、肱桡肌和肱肌腱膜之间 * * 颈丛（cervical plexus) 由C1~4神经根组成，分为浅支和深支 适用于头颈部、锁骨及肩臂部位手术 扫描：高频探头扫描至胸锁乳突肌后缘中点或舌骨水平（颈4） 颈深丛阻滞：颈4神经根从颈4横突前、后结节间穿出（其它颈神经根亦如此） 因神经根嵌顿于坚硬的骨质之间，应避免直接对准神经根穿刺而导致神经损伤 随着超声探头下移，颈4神经根从横突前后结节之间向下及浅处行走 颈浅丛：从胸锁乳突肌后缘穿出，主要分支有：枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经 注：PhN：膈神经；CP：颈丛； SCM：胸锁乳突肌 ；ASM和MSM：前、中斜角肌；CA：颈动脉 颈浅丛阻滞：可将药物注入胸锁乳突肌后缘和中斜角肌之间 臂丛（brachial plexus)：主要由C5-8+T1脊神经前支组成 臂丛阻滞用于肩部及以下部位上肢手术 肌间沟附近形成：上干（C5-6）、中干（C7）、下干（C8、T1)； 接近锁骨时臂丛神经束逐渐集中（但肩胛上神经、肩胛背神经等分支已经分出）； 离开锁骨后（锁骨下）分