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假期学生留校住宿申请表
姓 名
性别
出生年月
本人
照片
学 院
班级
原 住
宿舍号
本人手机
家庭现
住 址
家庭电话
申请在校内住宿具体时间： 年 月 日 —— 月 日
留宿原因：
签名： 年 月 日
家长意见：
签名： 年 月 日
辅导员意见：
1、是否与家长已联系：
2、家长意见：
3、是否有违纪情况：
4、是否同意：
签名（盖章）： 年 月 日
学院意见：
签名（盖章）： 年 月 日
学院假期联系老师： 联系电话：
注：此表一份，和承诺书正反面打印，院系留存备案。
太原科技大学
学生假期留校安全责任承诺书
本人因事需假期留校，且已同家长联系并征得同意，现申请假期在校留宿，特向学校承诺如下：
1、自觉增强安全意识、防范意识，进行自我教育、自我管理、自我保护，妥善保管和爱护宿舍内的一切私人物品和公共设施，损坏照价赔偿。本人在假期留校期间因非学校原因造成的一切损失和后果，均由学生本人承担。
2、自觉遵守国家法律法规、学校规章制度。严格遵守学生宿舍管理规定，不私接电源、乱拉电线；不使用大功率电器（电炉、电饭煲、热得快等）；不生明火做饭等；不留宿外来人员，不在宿舍内酗酒、抽烟，保持室内外卫生，严格遵从学校管理规定。如有违反校纪校规行为，自愿接受《太原科技大学学生违纪处分条例》给予的纪律处分。
留校学生本人签名： 学 号：
联系电话： QQ号：
年 月 日
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