门急诊病历质量考核评分标准.docVIP

门 （急） 诊 病 历 质 量 考 核 评 价 标 准 患者姓名： 科室 ： 医师： 总分: 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由 项目得分 一、一般项目 5分 得分: 一 般 项 目 5 一般项目齐全。使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。 缺项或未按要求书写 0.5 /项 按24小时制记录，急诊就诊时间填写具体到分钟。 有过敏史应具体填写，无药物过敏史则填写“无过敏史” 未填写过敏史， 5 诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。 诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史 5 未注明时间，未签名。 1 /项 二、首诊记录、复诊记录 30分 得分: 首 诊 记 录 30 主 诉 1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断； 2.主要症状、体征及持续时间 无主诉 10 主诉不规范 2 现 病 史 简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。