第二章怎样在临床实践中发现和提出问题.ppt

怎样在临床实践中发现和提出问题 肖 政 遵义医学院循证医学中心 2012年11月24日 【学习目的】 1.掌握提出问题的方法和问题的基本结构 2.熟悉问题的种类 3.了解提出问题的重要性和问题的来源 工作困难（临床、护理及管理等）后你如何办呢？多少人阅读书籍（教科书和专著）？多少人阅读文献（中文、英文等）？什么样的书籍和文献可靠呢？ 你能遇见几个问题是世界上无人遇到的问题呢？ 你能提出几个是世界上无人提出的问题呢？ …………………………….. 第一节 为什么要提出临床问题 一、提出临床问题的意义 临床医生角色——实践循证医学 【研究者(doer)】为临床实践提供证据(进行研究，提供高质量证据) 【应用者(user)】在医疗实践中应用证据(将证据用于临床实践，并使用高质量证据)。 【“提出一个好问题，用可靠方法来回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。】 哪些研究应该纳入 怎样收集临床研究 怎样提取资料 怎样评价研究的真实性和重要性等过程。 ①将有限时间集中在与病人需要直接有关的证据上(病人角度)，集中在直接与自己临床实践有关的证据上(医生角度)； ②提高针对性，帮助制定高产出的证据收集策略； ③形成一种回答问题时也可采用的、有用的模式； ④转诊病人或与同事交流临床问题更加清晰； ⑤教学时可使学员更容易理解所教内容，形成终身学习模式； ⑥综合新旧知识，强化好奇心，有利于帮助自己更好、更快地决策。 二、问题的来源 1、临床医生首先应随时准备承认自己对一个问题答案的不肯定性及无知。否则就会对问题视而不见。 2、不能认为在医学院学到的知识和已有的临床经验足以回答和解决所有临床问题；也不要误以为一个问题的答案是永恒不变的真理。 3、随着医学研究的进展，新研究结果常常否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断升华并不断接近真实。 【临床医生关注问题】 查房病例（低年资医生） 大查房病例（诊断问题） 医疗纠纷病例（技术及服务层面） 死亡病例（死因） 高发与多发病例（预防） 转诊病例（诊断与治疗） 医患沟通（不能回答的问题：诊断，治疗及预后） 随访后凸显问题 【临床医师常常遇到患者提出的问题】 “医生，我患的是什么病?”(关于诊断的问题)， “我为什么会这样?”(关于病因的问题)， “我能活多久?”(关于预后的问题)。 “×药对我有好处吗?”(关于治疗或预防的问题)。 ………………………………… 【常见问题来源】 (1)病史和体格检查：怎样恰当地采集和解释病史及体格检查的发现； (2)病因：怎样识别疾病的原因(包括医源性)； (3)临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识对病人分类； (4)鉴别诊断：考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因； (5)诊断性试验：怎样基于精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断； (6)预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局； (7)治疗：怎样为病人选择利大于弊并物有所值的治疗方法； (8)预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查早期诊断疾病。还有不少临床问题直接或间接地来自病人。 问题分类 依据不同需求者，其问题就不同 不同决策者，其关注问题就不同 【医疗相关问题】 【临床患者相关问题】 患者患什么疾病？ 【护理相关问题】 【公共卫生管理问题】 医院管理问题 群众对健康需求问题 公共卫生相关问题 第二节 怎样提出问题 一、问题的种类和构建 1．背景问题(background questions) 背景问题是关于疾病的一般知识问题，涉及人类健康和疾病生物、心理及社会因素等。 2．前景问题(foreground questions) 前景问题是关于处理、治疗病人专门知识问题，也涉及与治疗有关的病人生物、心理及社会因素等。 (二) 问题的构建 1．背景问题 背景问题通常包括两个基本成分： (1)问题词根(谁、什么、怎样、何处、何时、为什么)+动词。 (2)一种疾病或疾病的某个方面。例如：“我患的是什么病?”“我怎么会患这种病?”“什么引起发热?”“胰腺炎通常什么时候出现并发症?” 2．前景问题 前景问题包括三或四个基本成分，可按PICO原则确定： (1)患者或问题(patient或problem，P)：应包括病人的诊断及分类； (2)干预措施(intervention，I)：包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素、一种治疗方法等； (3)对比措施(comparison，C)：与拟研究的干预措施进行对比的措施，必要时用； (4)结局指标(outcome，O)。 临床医师的背景知识和前景知识随时间演变(图2—2)，主要取决