危险化学品经营许可证 首次申请表 （行政许可委托实施事项审批使用.docVIP

PAGE PAGE 4 危险化学品经营许可证 首次申请表 （行政许可委托实施事项审批使用） 申请单位名称： 申 请 日 期： 安全评价机构名称： 安全评价报告编号： 评 价 完 成 日 期： 河南省安全生产监督管理局 制 所属省辖市： 所属县（市 、区）： 单位名称 注册地址 登记机关 法人代表 主管负责人 企业类型 经济性质 主管单位 职工人数 安全管理人数 注册资本（万元） 固定资产（万元） 上年销售额（万元） 危险化学品储存设施 地址： 储存能力（吨） 其它 产权 仓储形式 其它情况说明 加油加气站设施 加油站地址 成品油经营批准书许可经营范围 汽油罐数量(个) 汽油储量（立方） 柴油罐数量（个） 柴油储量（立方） 气体罐数量（个） 气体储量（立方） 加油机台数（台） 加气机台数（台） 加油加气站级别 其它情况说明 经营场所设施产权 主要管理制度名称 经营方式 主要消防安全设施、工器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 推车式干粉灭火器 手提式干粉灭火器 二氧化碳灭火器 石棉被 消防沙 申请经营危险化学品范围 成品油（液化气） 剧毒化学品 其他危险化学品 品名 年销量 用途 品名 年销量 用途 品名 年销量 用途 经营单位法人 或负责人签字： （经营单位盖章）： 年 月 日 受委托机关承办科室意见 负责人（签字）： 承办科室（盖章） 年 月 日 受 委 托 机 关 意 见 负责人（签字）： 受委托机关（盖章） 年 月 日 颁发管理机关承办处室意见 审核人： 负责人（签字）： 承办处室（盖章） 年 月 日 发证机关（盖章） 负责人（签字）： 年　　月　　日 颁 发 管 理 机 关 决 定 负责人（签字）： 发证机关（盖章） 年 月 日