濮阳市社会医疗保险中心重点业务经办流程简介(第二版）ppt资料文档.pptVIP

濮阳市社会医疗保险中心重点业务经办流程简介 主讲人：谢大为 一、濮阳市社会医疗保险中心基本情况 濮阳社会医疗保险中心成立于2001年，副处级全供事业单位，隶属于市劳动和社会保障局，中心下设办公室、征集科、管理科、财务科、工伤保险科、生育保险科、大额保险科、离休干部医疗保障科等科室，具体负责我市职工医疗保险、居民医疗保险、工伤保险、生育保险和离休干部医疗保障等各项基金的征缴、分配、支付和管理工作。 二、重点业务经办流程 （一）职工医疗保险 （二）工伤保险 （三）生育保险 （四）居民医疗保险 职工医疗保险 一、主要政策 （一）、基本医疗保险参保范围 基本医疗保险的统筹范围包括市辖区内所有企业及其职工；机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工；中央、本省、外地驻濮机构、企（事）业单位及其职工。上述用人单位的退休人员必须同时参加基本医疗保险，城镇个体经济组织业主及其从业人员也必须参加基本医疗保险。 职工医疗保险 （二）、基本医疗保险费的缴纳 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位的缴费率为上年度职工工资总额的6%，职工缴费率为上年度本人工资收入的2%。用人单位和职工自缴纳基本医疗保险费的次月起，方可享受基本医疗保险待遇。 职工医疗保险 （三）、基本医疗保险基金的建立和使用 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。 1、统筹基金的建立 职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右，根据参保人员的年龄按不同比例划入职工个人帐户，剩余的70%左右，约占工资总额的4.2%计入统筹基金。 职工医疗保险 2、统筹基金的支付范围 统筹基金主要用于支付住院医疗费用和符合规定的部分门诊重症慢性病费用，在一个医保年度（每年7月1日至次年6月30日）内统筹基金的最高支付限额为35000元。 职工医疗保险 3、统筹基金的支付比例 说明：1、参保人员在一个医保年度内两次或两次以上住院，从第二次住院起，起付线标准降低50%。2、参保人员住院期间使用的乙类药品、特殊检查，个人需先分别自付10%、20%后，再按相关比例报销。3、参保人员住院床位费按最高25元/天纳入报销范围按相关比例报销，低于25元/天的按实际费用纳入报销范围按比例报销。 职工医疗保险 4、个人帐户的建立 医疗保险经办机构为参加基本医疗保险的职工建立个人帐户。除职工个人缴纳的2%的基本医疗保险费全部计入个人帐户外，医疗保险经办机构每月从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划出一定比例计入职工个人帐户： 职工医疗保险 （1）、45岁以下的职工每月按本人缴费工资的1.1%划入； （2）、46岁以上的职工每月按本人缴费工资的1.5%划入； （3）、退休人员每月按本单位退休职工平均退休费的3.6%划入。 职工医疗保险 5、个人帐户的使用 个人帐户主要支付职工本人在定点医院和定点药店发生的符合医疗保险规定的门诊医药费用；起付线以下、最高支付限额以上和起付线到最高支付限额之间的个人自负部分也属于个人帐户支付范围。 职工医疗保险 （四）、最低缴费年制度 基本医疗保险实行最低缴费年限制度。参保职工最低缴费年限为10年。参保职工办理退休时，实际缴费年限达不到最低缴费年限标准的，参保职工所在单位应一次性足额补缴所差年限的基本医疗保险费后，参保职工才能享受退休人员的基本医疗保险待遇。 职工医疗保险 （五）、大额医疗费用补助保险 1、大额医疗费用补助保险费的缴费 大额医疗费用补助保险费的筹资标准为每人每年70元。享受公务员医疗补助的人员，从公务员医疗补助经费中直接列支，其他人员由用人单位和参保人员各负担35元，由用人单位于每年6月25日前按医保年度一次性足额缴纳到医疗保险经办机构。 职工医疗保险 2、支付比例和最高限额 在一个医保年度内，参保职工发生的符合医疗保险支付范围内的医疗费用，累计超过基本医疗保险最高支付限额（35000元）以上的部分，由大额医疗费用补助保险支付90%，个人负担10%。一个医保年度内大额医疗费用补助保险的最高支付额为20万元。 职工医疗保险 （六）、企业补充医疗保险 在参加基本医疗保险的基础上，有条件的企业，均可建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。 职工医疗保险 1、缴费办法 城镇灵活就业人员参加基 本医疗保险只建统筹基金，不 建个人帐户。参保人员以当地 上年度在职职工平均工资为基 数，费率为4.2%，基本医疗保 险费按年度一次性缴纳。灵活