大同市城镇基本医疗保险门诊大额疾病审核表.docVIP

大同市城镇基本医疗保险门诊大额疾病审核表 姓 名 性别 年龄 联系电话 工作单位 身份证号 病 种 1、 2、 3、 主要病情及诊断依据： 须定期检查诊疗项目（注明检查周期） 用药（注明用量）： 主治医师签字： 年 月 日 定点医疗机构： （盖章） 年 月 日 经办单位： （盖章） 年 月 日 门诊大额疾病评审工作领导组意见： 本年度享受门诊大额疾病待遇自 月 日至12月31日。 （盖章） 年 月 日 变更事项： 备 注：1、本表一式三份（不得复写、涂改），由患者自主选择一家医保定点医院门诊治疗，劳动保障部门、 定点医疗机构及患者本人各留存一份，妥善保管。 2、门诊大额疾病的审批及费用结算由用人单位统一到劳动保障部门办理。 3、门诊大额疾病医疗费补助按自然年度予以结算，起付标准每年只扣除一次；门诊医疗费用即时 结算，限价管理；未及时办理相关审批及结算手续的，不予补办。 4、单位或个人年度内未缴纳或未足额缴纳基本医疗保险费的，本年度内不享受当年门诊大额疾病 医疗费补助待遇；门诊大额疾病患者住院期间治疗与门诊治疗待遇不得同时享受。