现行医疗保险制度[]资料文档.pptVIP

社会医疗保险（模式一） 国家：中、德、法、日等 性质：以国家立法形式强制实施 筹资：雇主与个人共同缴费，社会共济 内容：基本医疗为主 个人自负：根据筹资，支付一定比例 大家交钱，形成基金 社会医疗保险（模式二） 国家：英、加、俄和北欧等 性质：国家福利，与医疗一体化实施 筹资：税收 内容：基本医疗 个人自负：免费 通过税收进行第二次分配，公平、高费用、排队等候、效率低 社会医疗保险（模式三） 国家：美国等 性质：自由选择，实行市场化 筹资：按各保险公司保险费率 内容：根据缴费 个人自负：起付线、个人支付比例 美国的“看病难、看病贵”问题也同样突出 基本医疗保障制度体系 城镇职工基本医疗保险基金征缴 城镇职工基本医疗保险基金征缴 城镇职工基本医疗保险基金征缴 全市19家三级综合性医院次均门急诊费用为246.34元，次均就诊费用排名前三的分别是：市九医院（320.81元）、长征医院（312.11元）、长海医院（299.59元） 19家三级综合性医院平均每一住院床位日费用为905.09元，同比上升10.15％；平均每一住院床位日费用排名前三的分别是：长海医院（1257.09元）、瑞金医院（1192.47元）、华东医院（1058.95元）。 社会保险与商业保险的区别 李先生，25岁（属于新人），因急性阑尾炎住院，此次共花费6900元，全部属于医保报销范围。 问：李先生这次住院一共自费多少元？ 答： 起付线以下： 1500 起付线至封顶线间：（6900－1500）×15%＝810 实际个人承担： 1500＋810＝2310 实际个人承担比例： 2310÷6900＝33.5% 城镇职工基本医疗保险基金使用 案例（一） 张女士，40岁，患中晚期肺癌，住院40天，共花费医疗费用180000元，其中有65000元为社会医疗保险不予报销部分。 问：张女士这次住院一共自费多少元？ 答： 起付线以下： 1500 封顶线以上： [（180000－65000）－70000 ] ×20%＝9000 起付线至封顶线间： （70000－1500）×15% ＝10275 医保不承担部分： 65000 实际个人承担： 1500＋9000＋10275＋65000＝85775元 实际个人承担比例： 85775÷180000＝47.7% 不含后续的化疗、营养费用…… 城镇职工基本医疗保险基金使用 案例（二） 社会医疗状况 上海2006 * * * * 上海市现行医保制度 课程大纲 社会医疗保险基础知识 城镇职工基本医疗保险 案例分析 范围： 广泛覆盖 费用： 双方负担 使用： 统帐结合 形式： 多层保障 原则： 属地管理 目标： 保障基本医疗 医疗保险基础知识 支内退休回沪人员 社区互助保障 全日制大学生 大学生保险 农村户籍居民 农村合作医疗 外来从业人员 综保 婴幼儿、中小学生和无医疗保障居民 居保 个体、自由职业者 个保 郊区企事业单位职工 镇保 城镇职工 城保 课程大纲 社会医疗保险基础知识 城镇职工基本医疗保险 案例分析 医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗保险基金构成。其中基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。 城镇职工基本医疗保险基金构成 医保基金 （国家)基本医疗保险基金 地方附加医疗保险基金 统筹基金 个人帐户 缴费基数 在职职工的缴费基数为本人上一年度的月平均工资。（2009年为3566元） 上一年度月平均工资高于（以2009年为标准）本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数。（最高10698元） 低于上一年度（以22009年为标准）本市在职职工月平均工资60%的，以社会月平均工资的60%为缴费基数。（最低2140元） （60%）2140元 （300%）10698元 城镇职工基本医疗保险 缴费基数 3566元 缴费比例 在职职工个人应当按其缴费基数的2%比例缴纳基本医疗保险费。（退休人员个人不缴纳基本医疗保险费） 用人单位应当按个人缴费基数的10%比例缴纳基本医疗保险费，按2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。 个人缴费 单位缴费 个人帐户 国家统筹基金 地方附加基金 按缴费基数的2% 按缴费基数12％ 全部计入 3%左右 7%左右 2% 个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。 用人单位缴纳的基本医疗保险费，参照2003年度本市职工年平均工资（22160元），有所提高，按比例计入在职职工个人医疗帐户： （1）34岁以下 （140.00元）（2）35岁至44岁 （280.00元） （3）45岁至退休