卫生许可证申请书申请单位-__________________申请日期-__________________..docVIP

PAGE PAGE 16 卫生许可证申请书 申请单位：__________________ 申请日期：__________________ 类别：□餐饮业 □公共场所 □生活饮用水  卫生许可证申请书填写须知 1、本申请书一式二份，由申请者如实填写交卫生行政部门，核发卫生许可证生，一份丰党，一份交申请者。 2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要求简练、清清楚楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、在填写法定代表人、负责人和业主一栏时，请直接在相应的称谓后的“□”打“√” 5、在提交材料目录相应的“□”打“√” 6、经济性质可分别填写国有、集体、个体、经营、肥分制、外商独资、中外合资、中外合作等。 7、地址：市区填写市名、路名、门牌号；农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自己的村名）。 8、应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。 9、讲可项目：填写拟许可的品种或类别：生产经营方式：按生产加工、食品经营、餐饮服务业、公共场所、供水单位分类具体填写许可项目。 《卫生许可证》申请表 申请单位 联系人 联系电话 单位地址 镇（街办） 街（村、社区） 号（组） 身份证号码 经济性质 □法定代表人□负责人□业主相应的“□”打“√” 生产经营地址 注册资金 竣工验收订可书 固定资产 原卫生许可证号 建筑面积 使用面积 应体检人数 实体检人数 申请许可证项目 提交材料目录： □《卫生许可证》申请一式两份 □工商核名通知书复印件或工商营业执照复印件 □身份证明复印件 □组织机构代码证复印件 □生产经营场所、场地的使用证明（房屋产权证、租赁合同或协议） □量化评分表 □生产经营场所、场地平面布局图（并有相应的文字说明） □卫生管理制度目录 □卫生管理领导小组人员名单 □取得法定资格的卫生技术服务机构出具的检测或检验报告（产品、空气质量、公共用品、生活饮用水） □经营场所平面图（需使用电脑制作并作相应的文字说明） □涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件（省级以上或卫生部批件） □其他（法律、法规要求的其他资料） 以上所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。 申请人（签名并盖章）： 年 月 日 申请单位主管部门意见： （公章） 年 月 日 收到申请日期 卫生监督人员： 年 月 日 审查审批意见 卫生监督人员（现场审查人员）意见： 监督员：___________ ____________ 审查时间： 年 月 日 卫生许可量化等级：_________ （请监督员核对后填写） 单位名称：_____________________________________________________________ 单位地址：_____________________________________________________________ 法定代表人□ 负责人□ 业主□ 姓名：___________________ 卫生监督机构审批许可项目： 签名及盖章： 年 月 日 卫生行政机关审批意见： 签名（盖章） 年 月 日 发 证 日 期 及 编 号 ___________年_________月__________日 许可证印刷序号：_____________________________ 许可证编号：_________________________________ ___________年 ___________月 ____________日 有效期限至： ____________年____________月____________日 附表2 川（ ）证字[ ]第 号 卫 生 许 可 证 变 更 登 记 表 成都市双流区卫计局制 所 附 资 料： 1、卫生许可证原件； 2、法定代表人（或负责人、业主）相关证明、委托代理人的资格证明； 3、单位名称和法定代表人、（或负责人、业主）变更均需提供有关部门核准的