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城市大型户外广告设施设置申请表 申请日期： 申 请 单 位 名 称 地 址 证照名称 证照注册号 法人代表 办公电话 移动电话 经办人 办公电话 移动电话 载 体 情 况 1.单业主载体 载体名称 地 址 业主名称 法人代表 经办人 办公电话 移动电话 2.多业主载体 载体名称 地 址 物业单位名称 法人代表 经办人 办公电话 移动电话 其他信息 3.依附公共设施载体 载体名称 载体管理 部门 经办人 办公电话 移动电话 其他信息 申 请 设 置 情 况 设置地点 区 路（街） 号 规划编号 载体形式 □建（构）筑物墙体 □建（构）筑物屋顶□建筑物规划红线范围空地 □道路、绿地□候车亭等公共设施 □储备地块、建筑工地□临时建（构）筑物 □ ________________ 载体性质 □非公共载体 □ 公共载体 广告设施 类型 □灯箱广告 □三面翻广告 □LED广告 □LCD广告 □单透贴广告 □光投影广告 □模型广告 □实物造型广告 □霓虹灯广告 □大型落地景观媒体 □___________ 广告设施 性质 □商业广告设施 □公益广告设施 广告设施 尺寸 高（M） 宽（M） 厚（M） 设施上缘距地面 总高度（M） 面积（M2） 广告设施 数量 广告设施结构设计单位 单位名称 邮政编码 地 址 设计负责人 办公电话 移动电话 资质等级 注意事项（填表前，请仔细阅读下列内容）： 一、本申请表“申请设置情况”一栏，请按照《户外广告设施设置详细规划》（以下简称《详规》）确定填写。填写规划编号时，申请户外广告设施已列入《详规》的，请在《详规》中获取；未列入《详规》的，无需填写；行政许可有效期满申请延期的，请在许可证内获取。 二、同时申请二个及以上户外广告设施设置许可时，请遵照执行下列规定： （一）在同一地点建（构）筑物及建筑物规划红线范围空地设置户外广告设施的，若广告设施类型、载体形式均相同时，可以合并填写至申请表；若广告设施类型或载体形式，出现不同时，需分别填写申请表；广告设施尺寸不同时，需在附页中参照本表格式列明每块广告设施的尺寸及规划编号。 （二）电子显示装置（LED广告、LCD广告）、大型落地景观媒体户外广告设施以及与建筑物立面一体化改造的户外广告设施，每块广告设施需分别填写申请表。 （三）在不同地点公共设施设置户外广告设施的，若广告设施类型、载体形式均相同时，可以按辖区为单位合并填写至申请表，但需在附页中列明设置地点。 三、新建、改建、扩建建（构）筑物，本申请表“申请设置情况—载体形式”一栏在下划线上用文字填写，如新建建筑物墙体、新建建筑物屋顶。 四、本附页可若不够填写，可再另行附页。