1例CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误事 件的根本原因分析及对策.pdfVIP

护理安全 专栏 Nursing Safety 1例CRRT枸橼酸抗凝管道连接错误事件的 根本原因分析及对策 郑茹娜 汤秋芳 潘利飞 [ 摘 要 ] 应用根本原因分析法，对1例持续肾脏替代治疗（CRRT）枸橼酸抗凝管道连接错误的护理不良事件进行分析。 根据根本原因分析的步骤，应用事件序列表、鱼骨图、五问法等管理工具，分析 CRRT 枸橼酸抗凝管道连接错误的根本原因 并制定对策。转变管理者的管理理念，从系统层面剖析护理不良事件的根本原因，并提出改善对策与防范措施，并与大家分享， 以达到更好地改进工作质量的目的。 [ 关键词 ] 根本原因分析；持续肾脏替代治疗；护理不良事件 [中图分类号] R47 [DOI] 10.3969/j.issn.1672-1756.2014.06.023 Root Cause Analysis in the CRRT citrate anticoagulant pipeline misconnection / ZHENG Runa, TANG Qiufang, PAN Lifei // ICU of Jinhua city central hospital, Zhejiang province, 321000 China /// Chinese Nursing Management-2014,14(6): 629-631 [Abstract] Root Cause Analysis was used to explore reasons for citrate anticoagulant pipeline misconnection in Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT). The standard protocol was employed for the analysis, including table of events series, fish spine figure, and five-question method,etc.,which helped to make the analysis process more logistic and rational. The results may help administrators to change their idea, analyze adverse event systematically, and pave the way for further strategies of modification and prevention. [Key words] Root Cause Analysis; CRRT; nursing adverse events 枸橼酸抗凝技术在国外已有上百年 目的，着眼于整个系统及过程的探究， 检查 CRRT 管道是否连接正确。患者 ［1］ 行CRRT 时，一般每 4小时进行1次血 的应用历史，被广泛应用于高危出血患 而非针对个人执行错误上的咎责 。笔 者的持续肾脏替代治疗（CRRT）中。 者采用根本原因分析法，对1例CRRT 气分析，1:30 抽血行血气分析，检查结 目前，国内应用这项抗凝技术的医院逐 枸橼酸抗凝管道连接错误进行回顾性分 果显示患者端血钙低，滤器后端血钙高。 步增多。应用枸橼酸抗凝时，需要在血 析，探讨管道连接错误的根本原因，制 因值班医生刚去休息，考虑其一会要起 滤机的引血端接枸橼酸进行体外抗凝； 定预防措施，优化CRRT 操作流程，避 床收治患者，故没有叫醒值班医生。根 而在回血端须接