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中药木通的肾脏损害及马兜铃酸肾病 历史 木通:包括木通科的木通(古称三叶木通)、毛茛科的川木通和马兜铃科的关木通三种不同药物。本草云:木通无毒(木通科的木通)。 目前:在我国,除了云贵川以外大部分地区人们使用的中药木通主要是指关木通 1963年: 吴松寒报道关木通造成ARF 1993年: Venhenweghem JL发现了大量服用中药减肥药(含广防己、厚朴)发生CRF病例并命名为“中草药肾病”Chinese herb nephropathy, CHN 1994年确定“中草药肾病”致病物质广防己中的马兜铃酸 (aristolochic acid),CHN改名为 aristolochic nephropathy (AAN) 1995年 国内开始重视CHN及AAN的研究 1997年 南京报道3例木通中毒ARF.动物实验证明木通的急性肾毒性及毒性成分(马兜铃酸) 含马兜铃酸(AA)的植物 肯定含有AA-马兜铃属 关木通(木通马兜铃) 马兜铃(青木香、天仙藤) 广防己(木防己) 木香马兜铃 铁线莲状马兜铃 绵羊马兜铃(寻骨风) 朱砂莲 长叶马兜铃 细辛(印度、加拿大、弗吉尼亚) 可能含AA的植物 木通(苏木通、柴木通、白木通、五叶 木通、川木通、小木通) 红藤 五叶、中国、满洲细辛 银线莲 威灵仙 龙胆泻肝丸 甘露消毒丹含木通、 妇科分清丸含木通 分清五淋丸含木通 冠心苏合丸含青木香 辛夷散含木通和細辛、 當歸四逆湯含木通、 導赤散含木通、 變製心氣飲含木通、 小青龍湯含細辛 八正散、 八味帶下方含木通、 马兜铃属化学成分 马兜铃酸(AA)及其衍生物 AA I(A),-Ia,II,III,IV,B,C(IIIa),D(Iva),E 木通 : AA I,II,D 广防己:AA-I,B,C 生物碱 萜类及甾体化合物 苯丙素酚类 其它(尿囊素、松醇) A A中毒特点 很强的肾毒性 基因毒性和致癌性 与剂量相关(dose-dependant) 蓄积中毒 种族易感性 马兜铃酸肾毒性机理 肾小管上皮细胞凋亡、坏死 间质Fibroblast活化 小管上皮细胞转分化 抑制endocytosis 形成AA-DNA 加合物(dA-AAI) 基因突变 (P53) 致细胞核异常 马兜铃酸肾病常见病因-木通 木通单味汤药或含木通的复合方剂 含木通的中成药 龙胆泻肝丸 妇科分清丸 分清五淋丸 耳聋丸 复方珍珠暗疮片 甘露消毒丹 排石冲剂 木通为何导致肾脏损害? 剂量过大 常规剂量疗程过长 有肾脏基础病变 个体差异? 木通肾损害类型 急性肾衰(急性肾小管坏死) 慢性肾衰(慢性间质性肾炎) Fanconi综合征(慢性间质性肾炎,或轻度肾小管间质病变) 肿瘤(肾、肾盂、输尿管、膀胱,胃肠) 木通肾损害的发病特点 木通汤药: 剂量大(通常 ?6g/d),早期均有消化道中毒症状,但往往不能及时得到确诊,多数就诊时已处于CRF 剂量小发病隐匿,肾病不易被发现,更易延误诊断 木通成药: 起病非常隐匿,症状非特异,或误诊为贫血。绝大多数就诊时处于CRF 木通肾损害特点 肾性糖尿: 82.4%(急性期100%) 氨基酸尿: 58.3%(急性期66.7%) 肾小管酸中毒:72.7% 尿蛋白1.5g/d:76.5% 血尿酸正常或降低:100% 尿酸排泄分数: 66.7% 贫血: 76.5% 镜下血尿: 35.3% 高血压: 11.8% 木通导致的急性肾衰 剂量过大 (?6g/d), 绝大多数为汤药 基础疾病: 肾结石,肾炎 消化道症状严重 少尿、非少尿型 广泛肾小管功能受损:糖尿,氨基酸尿 高血压不常见 易转为慢性肾衰 病 理 改 变-ATN 广泛或片状肾小管坏死 基膜裸露 小管上皮再生少见 间质少细胞性 病变易慢性化发展 血管内皮肿胀,脱落 肾小球病变轻 病例1 42岁男性,因肾结石服用中药汤剂(含木通30g/d,共180g)后发生少尿型急性肾衰, 服药后1月入院肾活检。 检查: Hb8.5g/dl, SCr 1160umol/L, 尿蛋白0.72g/d, 尿糖+, 氨基酸尿. B超双肾增大. 转归:尿量增加,随访 6月,SCr降至220umol/L. 木通导致的慢性肾衰 长期服含木通制剂或木通急性肾衰演变而来 贫血突出 无高尿酸血症 高血压不明显 双肾缩小,轮廓不光整 小管功能损害 停药后肾衰仍较快进展 肾小管功能异常 广泛小管功能障碍 肾性糖尿 氨基酸尿 远端肾小管性酸中毒 尿酶显著增高(RBP,NEP)
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