护士核心考点全攻略 第九章 损伤、中毒病人的护理 第九节.docVIP

医学首选 金英杰教（） 第九章 损伤、中毒病人的护理 第九节 烧伤病人的护理 病理生理１.急性体液渗出期(休克期):烧伤后 ４８ 小时内最大的危险是低血容量性休克。 体液渗出多自烧后 ２ ~ ３ｈ 开始，６ ~ ８ｈ 最快，至 ３６ ~ ４８ｈ 达高峰，随后逐渐吸收。２.感染期:创面从渗出转为吸收，创面毒素和坏死组织分解产物被吸收入血，引起中毒。３.修复期:包括创面修复期和功能修复期。 深Ⅱ度烧伤无并发症和感染，约 １ 个月自愈，有瘢痕。 Ⅲ度烧伤或严重感染的深Ⅱ度烧伤需进行皮肤移植修复。二、临床表现１.烧伤面积(１)手掌法，伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的 １％。(２)中国新九分法，将人体按体表面积划分为 １１ 个 ９％的等份，另加会阴的 １％，从而构成 １００％。 ２.烧伤深度通常采用三度四分法，即分为Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度。 ３.烧伤严重程度(１)轻度烧伤:Ⅱ度烧伤面积９％①。(２)中度烧伤:Ⅱ度烧伤面积 １０％ ~ ２９％，或Ⅲ度烧伤面积１０％。(３)重度烧伤:烧伤总面积 ３０％ ~ ５０％，或 Ⅲ度烧伤面积 １０％ ~２０％，②或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。(４)特重烧伤:烧伤总面积５０％，或Ⅲ度烧伤面积２０％。 或已有严重并发症。４.吸入性烧伤即呼吸道烧伤。 致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用(燃烧)时产生的含有损害性化学物质的烟雾，后者吸入支气管和肺泡后，具有局部腐蚀和全身毒性作用。 因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡。１ 患者女，６ 岁。 全身大面积开水烫伤送来急诊。 四肢、后背大面积烫伤，创面红肿，大水泡。 未伤及范围包括头面部、颈部以及前胸、腹部约 ８ 个手掌大的皮肤。 估计其烧伤面积为Ａ.６３％ Ｂ.６７％ Ｃ.７３％ Ｄ.７７％Ｅ.８３％三、治疗原则１.现场救护，主要目标是尽快消除致伤原因、脱离现场和施行生命救治。２.保护创面，防治感染；保持呼吸道通畅。３.防治休克，低血容量性休克者采用液体疗法，尽量避免口服补液。四、护理问题１.有窒息的危险:与吸入性烧伤有关。２.皮肤完整性受损:与烧伤导致组织破坏有关。３.体液不足:与烧伤后创面渗出液过多、血容量减少有关。４.有感染的危险:与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关。５.焦虑和恐惧:与病情严重、担心预后有关。五、护理措施１.现场救护(１)迅速脱离热原:火焰烧伤应尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池，切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫；热液浸渍衣裤，冷水冲淋后剪开取下；酸、碱烧伤，即刻脱去或剪开衣服，大量清水冲洗；生石灰烧伤，先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗；磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，在水中拭去磷颗粒，不可将创面暴露在空气中以免磷继续燃烧，创面忌用油质敷料以免吸收中毒。(２)抢救生命:首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。 对头、颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气和气管切开包等抢救物品，并保持口、鼻腔畅通。(３)预防休克:合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡，避免饮白开水，以淡盐水代替。中度以上烧伤可快速静脉输入平衡盐溶液 １000 ~ １500 ｍｌ。(４)镇静和止痛。(５)保护创面和保温:用无菌敷料或干净床单覆盖包裹暴露的创面。(６)尽快转送:抬患者上下楼时头朝下，转运时横卧位或头在前，脚在后，防止脑缺血。大面积烧伤避免长途转运，休克期待病情平稳后再运。２.休克期护理大面积烧伤病人 ２４ 小时内主要的护理措施是保证液体输入，以迅速恢复有效的循环血量。 我国常用的烧伤补液方案是按公式法计算的。 伤后第一个 ２４ 小时补液量按病人每千克(ｋｇ)体重×每 １％烧伤面积(Ⅱ度 ~Ⅲ度) ×补液 １.５ ｍｌ 计算，即第一个 ２４ 小时补液量 ＝ 体重(ｋｇ)×烧伤面积(％)×１.５ ｍｌ，另加每日生理需水量 ２０００ ｍｌ，即为补液总量。 输液总量的一半，应在伤后８ 小时内输完，另一半在其后约 １６ 小时输完。 补液原则一般是先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，胶、晶液体交替输入。 监测每小时尿量是评估休克是否纠正的重要指征之一；一般婴儿应维持在１０ ｍｌ，小儿 20 ｍｌ，成人 ３０ ｍｌ 以上；老年或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在２０ ｍｌ 左右；有血红蛋白尿时要维持在５０ ｍｌ 以上。 ２ 患者，男，４６ 岁。 体重 ６０Ｋｇ，Ⅱ度烧伤面积 ５０％，医嘱大量补液第一天补液总量应为Ａ.６０００ ｍｌ Ｂ.９０００ ｍｌＣ.６５００ ｍｌ Ｄ.４５００ ｍｌ