公共场所卫生许可申请表（新证）-空白表格.docx

编号： 公共场所卫生许可证申请表 （新证） 名 称 地 址 电 话 邮 编 填表日期 年 月 日 甘肃省卫生和计划生育委员会制 申请人须知 一、申请人须提供下列资料： （一）法定代表人或负责人身份证明； （二）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图； （三）主要设备和设施的目录清单； （四）高风险公共场所还需提交结论为合格的事先指导文书。 二、经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料： （一）经甘肃省卫生和计划生育委员会考核合格的公共场所卫生技术服务机构出具的公共场所卫生检测或评价报告； （二）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明; （三）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告; （四）公共场所卫生管理制度。 申请人承诺 本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。 申请人（签章）: 年 月 日 公共场所经营单位基本情况 申请人名称 经营地址 主管部门 经营总面积(m2) 经济类型 所属街道（镇） 所属社区 经办人 姓名 身份证 卫生负责人 邮政编码 联系电话 职工总数 直接为顾客服务从业人员数 持健康合格证明人数 经 营 范 围 （1）宾馆（ ）、旅店（ ）、招待所（ ） （2）展览馆（ ）、博物馆（ ）、美术馆（ ）、图书馆（ ） （3）经营面积2000平方米以上的商场（店）（ ）、书店（ ） （4）候车（机、船）室（ ） （5） （6） 备 注 需在《公共场所卫生许可证》上注明的法定代表人（负责人） 为： 法定代表人（负责人）（签章）: 年 月 日 公共场所经营单位卫生设施情况 空调类型 □集中式空调系统 □半集中式空调系统 □局部式空调系统 饮用水类别 集中式供水（□有/□无） 二次供水（□有/□无） 加装水处理设备（□有/□无） 公共用具 公共用具种类： 清洗方式： 自行清洗：手工清洗（ ） 机械清洗（ ）填设备名称： 外送清洗：外送单位名称： 其它方式： 消毒方式： 物理消毒：煮沸（ ） 蒸汽（ ） 消毒柜（ ） 紫外线（ ） 红外线（ ） 臭氧（ ） 化学消毒：药物名称： 其他方式： 使用一次性用具种类： 附页： 填表说明 一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。 二、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。