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大 纲 社会医疗保险概况 当地医疗保障相关政策 社会医疗保险与商业医疗保险的区别 社保开门销售逻辑 1998年以来的城镇职工医疗保险制度改革 1998年12月15日国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》内容为： 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。 建立医疗保险统筹资金和医疗保险个人账户。 加强医疗保险费用的支出管理。 推进医疗服务配套改革。 相关法规 在《决定》的基础上，劳动和社会保障部又于1999年颁布了： 基本医疗定点零售药店管理暂行办法 基本医疗定点医疗机构管理暂行办法 基本医疗保险用药范围管理暂行办法 其他医疗保险 2007年居民医疗保障方式 医疗保险 医疗保险是指当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。 医疗保险 原有的公费医疗和劳保医疗制度及其政策 　国家机关、事业单位：公费医疗制度 　国有企业单位：劳保医疗制度 　外企、私企和个体工商户：基本没有 医疗保险 新的医疗保险制度的基本结构 　基本原则：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合。 参保基本条件 1、城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。 2、原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县为统筹单位，直辖市在全市范围内实行统筹。 3、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴纳职工工资总额的6%左右，职工缴纳本人工资收入的2%。 医疗保险 基本医疗保险统筹基金和个人帐户 　个人帐户＝单位缴费的30%＋个人缴费 　统筹基金：除个人帐户剩余部分 医疗保险 统筹基金支付规定 　起付标准：当地职工年平均工资的10%左右； 　最高支付限额：当地职工年平均工资的4 　倍左右。 医疗保险 基本医疗保险注意事项 不支付患职业病、工伤、食物中毒或交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的造成伤害而产生的医疗费用 一般要缴满一定年限（男25年、女20年，各地不同）方可终身享受基本医疗保险 社保医疗险的特点： 广覆盖，低保障； 上封顶，下保底； 平均主义，照顾弱势群体； 政府行为，强制保险，可变因素多； 保险范围仅限疾病，不含意外； 关注直接的医疗费用支出，与相关支出无关。 人民网信息披露 偷逃、欠缴社会保险费，是不少企业的“通病”。据劳动和社会保障部的一份最新统计表明，至25年度，全国企业欠缴养老保险费共383亿元，其中1000万元以上的欠费大户有200余家。 其一，瞒报、少报职工缴费基数。按规定，职工缴纳社会保险费的基数是按照本人上年度月平均工资收入来确定的，但是有的单位为了达到少缴社会保险费的目的，瞒报职工人数和工资基数而少参保、少缴费。 其二，有的国有企业改制后、关闭、破产后，职工的社会保险关系未能及时理顺，衔接不到位，造成参保人数下降。 其三，适应农民工、失地农民、乡镇企业劳动者的统一社会保障体系一时难以建立，农民工参保率比较低。 * --新人衔接教育-- * --新人衔接教育-- 社会医疗保险 基本知识 教育培训部 2010年10月 79.0 44.8 70.3 自费 8.3 5.6 7.6 商保 1.2 2.2 1.4 其他社保 0.1 4.6 1.3 劳保医疗 0.2 4.0 1.2 公费医疗 0.1 1.8 0.6 大病医保 1.5 30.4 8.9 基本医疗 9.5 6.6 8.8 合作医疗 农村 城市 合计 工资总额 单位 个人 2% 6% 3.8% 4.2% 个人帐户 社会统筹 30％ 70％ 此处讲解当地医疗保险制度及操作 **地案例：医疗费的报销 张先生，在**工作，月薪3500元 已连续参加医疗保险5年 因病在三级医院住院15天， 共花费4600元，其中明细如下： 门诊费：600元 住院费用：4000元（含800自费药） 还有40％的费用要由您自负哦！ 门诊费是100％个人医疗帐户划款 自费药是100％个人现金支付 住院费中非自费药是社保共同基金按照90％支付 问题：社保能为您报销多少？ 张先生可报费用=统筹基金90%的报销比例 =3200*90%=2880 结论： 社保医疗是国家强制要求单位为员工购买的一种最基础保障!有其存在的意义和价值，但其保障程度是不足的。商业健康保险是社保最有效的补充，可以满足不同人的不同保障需求。 商业保险与社保的区别及关系 商业保险与社保的区别 社 保 商 保 目的 基本养老、医疗 实行全方位的保障 保障内容 较单一 灵活多样 保障性质 基本